第二弹：疾病篇

疾病篇

一、输血指标

HB＜60--------滤白红细胞悬液/洗涤红细胞 2u

PLT＜20----------滤白单采血小板 1治疗量（3天）

PT＞18或APTT＞48------滤白病毒灭活血浆 400ml

Fg＜0.8---------------滤白冷沉淀10u

预约血医嘱例：预约A型ＲＨ阳性滤白红细胞悬液２ｕ。

输血医嘱例：异丙嗪25mg输血前im（或地塞米松5mg输血前iv）；A型RH阳性滤白红细胞悬液2u ivgtt；NS250ml冲路。

二、急性左心衰

诊断要点：呼吸困难，端坐呼吸，大汗，咳粉红色泡沫痰，双肺水泡音。

辅助检查：血气，TnI，BNP，心脏超声，肺CT。

治疗原则：利尿，扩血管，平喘，强心，镇静。

1. 取坐位，两腿下垂。高流量吸氧；

2. 速尿：20-40mg静注；血管扩张剂：硝普钠，欣康；西地兰0.2-0.4mg；

3. 多索茶碱，甲强龙；

4. 吗啡：5mg静脉缓注，5mg ih。必要时每隔15分钟重复一次，共2~3次。

三、急性冠状动脉综合征（ACS）

诊断要点：胸痛持续不缓解，心电图改变。

治疗原则：

1. 病情交代并签字。心电、血压、血氧监护，吸氧；

2. 全导心电图（ECG*3），血常规、凝血三项、TnI、肌红蛋白、D-D、BNP。

3. 阿司匹林、波立维、欣康/异舒吉（需除外右室梗塞）、磷酸肌酸钠，必要时止痛（杜冷丁）；

4. 对症抗心律失常；

5. 合并有心功能不全的给予抗心衰治疗，心梗24小时内慎用洋地黄制剂。

【ST段抬高的心肌梗死】发病12小时以内，请心内会诊（PCI）。

【非ST段抬高心肌梗死】加用低分子肝素抗凝。

四、快速性心律失常

【快速房颤】房颤时室率大于120次称为快速房颤。

治疗原则：

完善心脏超声注意有无附壁血栓。

1. 快速房颤伴心衰：西地兰0.2-0.4mg。

2. 新发快速房颤给予转律治疗：完善心脏超声注意有无附壁血栓。

1) 药物转律：

a) 心律平70mg+ NS20ml缓慢静推，之后210mg加250ml盐水中维持静点6-8滴/分；

b) 胺碘酮150mg+ GS20ml缓慢静推（5-10min），如转复为窦性心律，可继续用药300mg+GS250ml维持静滴24-72h。

2) 电转律：药物转复无效或血压下降需行同步直流电复律。

电复律适应症：Af<半年，超声心房内无血栓，左房内径<50mm。

2. 慢性房颤，禁用转律药物。室率在60-100次/分，无明显症状不需治疗；VR>100次/分，应控制心室率，药物：

1) 西地兰0.2-0.4mg；倍他乐克；合贝爽。

3. 抗凝治疗，如阿司匹林150-300mg qd po。

【室上速】

治疗原则：

1. 吸氧、心电血压监护。

2. 药物治疗：①异搏定5-10mg+ 生理盐水20ml,静推。②有器质性心脏病者，首选西地兰0.4mg。

3. 电复律：伴严重血流动力学紊乱或药物无效者同步直流电复律。

4. 刺激迷走神经法：颈动脉窦按摩。

5. 射频消融治疗：对心动过速发作频繁者。

6. 预激伴室上速，可选用胺碘酮或心律平，禁用洋地黄类。

【预激伴房颤】

诊断要点：

1. 预激综合征本身无症状，诊断靠心电图： P-R间期<0.12s；QRS起始部粗钝，有δ波，QRS>0.12s；可有继发性ST-T改变。

2. 预激伴房颤时，有心悸、胸闷等症状，严重者可有心绞痛、晕厥、血压下降、心衰等血流动力学障碍，并可能恶化为室颤。

3. 心电图：P波消失，可见f波；QRS波群多宽大畸形，亦可正常，或二者并存，QRS波形态变化大；心室率多大于180-200次/分，R-R间期不规则或相对规则；发作间歇可见δ波。

治疗原则：

立即终止极速房颤，预防复发，禁用洋地黄或异搏定类药。

1. 吸氧、心电血压监护。

2. 药物治疗：

1) 胺碘酮150mg+ GS20ml，缓慢静推

2) 心律平70mg+ NS20ml，缓慢静推。复律后均应继续小剂量静脉维持给药。

3. 预激伴极速房颤应尽快采用同步直流电复律。

4. 经常发作或药物无效者应予射频消融治疗。

【频发室早】

诊断要点

1. 病因包括冠心病急性心肌梗死、风心病、缺氧、电解质紊乱、洋地黄中毒或应激等。

治疗原则：

1. 利多卡因：首选，首次50-100mg(1mg/kg)静脉注射，如无效每5-10min加50mg，直至早搏减少或消失，但第1小时总量不超过300mg。有效后1-4mg/min维持24-72小时。

2. β-阻滞剂，尤适于无器质性心脏病病人。

3. 室早伴缓慢心律失常时，可用阿托品或异丙基肾上腺素提高心率。

4. 室早伴洋地黄中毒时，应停洋地黄，补钾和应用苯妥英钠，苯妥英钠用量：100mg加生理盐水20ml缓慢静推。

5. 急性心力衰竭时发生的室早，洋地黄治疗可通过改善心功能而间接控制室早。

【阵发性室速】

治疗原则：

1. 吸氧，心电、血压监护，建立静脉通道，做好除颤及心肺复苏准备。

2. 有严重血流动力学障碍的室速，必须立即行同步直流电转复，150-300J，洋地黄中毒者禁用电复律。

3. 药物治疗：

首选利多卡因100mg+ 生理盐水20ml静推，如无效可每隔5min加用50mg，直至室速终止或总量达300mg为止，转复后用1-3mg/min，ivdrop维持；

4. 尖端扭转型室速，可用异丙肾上腺素0.5-1mg+ 生理盐水250ml，ivdrop，转复后心率控制在90-110次/分，必要时考虑临时心脏起搏。由低钾低镁血症引起的尖端扭转室速，应给予补钾、补镁。静脉注射镁盐：硫酸镁2g，稀释至40ml，缓慢静注，然后8mg/min ivdrip，同时静滴补钾。

5. 洋地黄中毒引起者，首选苯妥英钠100mg+盐水20ml 缓慢静推，同时补钾。

【室颤】

治疗原则：

1. 目击者立即心前区捶击，胸外心脏按压，心肺复苏。

2. 心电血压监护，立即非同步直流电除颤，200-360J。

3. 药物治疗：

1) 如为细颤，可给肾上腺素1mg iv，使之变为粗颤，易于除颤成功；

2) 胺碘酮300mg稀释后 iv。

五、缓慢性心律失常

【Ⅲ度房室传导阻滞】

治疗原则：

1. 心室率<40次/分或症状较重者药物治疗。

1) 阿托品；异丙基肾上腺素；

2) 糖皮质激素，适于急性心肌炎、急性心梗和心脏手术、射频等急性损伤后，可用氢化考的松100mg+生理盐水250ml ivdrop。

2. 临时或永久人工心脏起搏器。

【严重窦缓】

治疗原则：阿托品、异丙肾、起搏器、病因治疗。

【病态窦房结综合征】

治疗原则：同窦缓。

1. 治疗快速性心律失常：宜在安装起搏器后用抗心律失常药。对慢-快综合征者房颤室率快，用洋地黄较其他药安全。

2. 起搏器治疗的适应证：药物治疗无效，脑缺血，阿斯，慢快综合征。

六、重症哮喘

诊断要点：病史，呼吸困难，肺部哮鸣音。

辅助检查：血气分析，血常规，BNP，肺CT

治疗原则：

1. 吸氧、解痉、抗炎

1) 吸氧（根据血气）

2) 药物：多索茶碱，甲强龙，雾化，化痰，消炎。

如经上述治疗病人PaO₂<50mmHg，PaCO₂>50mmHg并出现酸中毒，可考虑给予有创机械通气。

七、肺栓塞

诊断要点：呼吸困难、胸痛、咯血。

辅助检查：血气分析，D-2聚体，肺动脉CTA，双下肢静脉超声。

治疗原则：

介入会诊，抗凝，存在血流动力学则溶栓。

八、糖尿病急性代谢紊乱

【糖尿病酮症酸中毒（DKA）】

诊断要点：腹痛，恶心呕吐。

血糖16.7-33.3mmol/L；尿常规酮体阳性；血气分析pH<7.35。

治疗原则：

1. 静脉输液：NS1000-2000ml 快速静点。24内4000-5000 ml。

2. 胰岛素治疗。加入生理盐水中持续静脉滴注。

1) NS250ml+胰岛素20u 25-50ml/h 静点；

3. 注意：当血糖降至13.9 mmol/L时，改10%GS+胰岛素12u 静点；

4. 纠正电解质及酸碱平衡失调：

视尿量和血钾水平酌情补钾。补10%氯化钾，加入上述液体中静脉滴注。pH低至7.1-7.0时，可给碳酸氢钠100-250ml静脉滴注。

【高渗性非酮症糖尿病昏迷】

诊断要点：糖尿病病史，昏迷。

血糖常高至33.3mmol/L以上；血钠升高可达155mmol/L，血浆渗透压显著增高达330-460mmol/L。

治疗原则：

1. 输液：NS1000-2000ml 快速静点。24内4000-5000 ml。鼻饲口服补液。

2. 胰岛素治疗。加入生理盐水中持续静脉滴注。

1) NS250ml+胰岛素20u 25-50ml/h 静点

2) 注意：当血糖降至16.7mmol/L时，改10%GS+胰岛素12u 静点。

3. 纠正电解质紊乱。

十、急性胰腺炎

诊断要点：腹痛，恶心呕吐。

血淀粉酶、脂肪酶，肝功直胆，肾功，血糖，KNaCl，CaPMg，血常规，血气；肝胆脾双肾超声；胰腺或全服增强CT。

治疗原则：

1. 禁食水，胃肠减压。

2. 抑制胰酶：生长抑素/奥曲肽；奥美拉唑；

3. 抗生素：

4. 补液、纠正电解质失衡

十一、急性一氧化碳中毒

诊断要点：病史，昏迷症状。

血氧分析（开血气单子改成血氧）看COHb浓度，注意检查TnI，CK-MB。

治疗原则：

1. 急救措施：

1) 若有呼吸抑制，立即给人工通气、气管插管、吸入100%氧气；

2) 一旦病人呼吸循环功能稳定，立即做高压氧治疗。

2. 对症、支持治疗：

1) 为防止脑水肿发生，用20%甘露醇250ml静脉滴注。

十二、镇静催眠药中毒

【苯二氮卓类中毒】

诊断要点：病史，昏迷症状。

1. 实验室检查：药物滥用检测（尿，440元）。

治疗原则：洗胃，导泻，补液，利尿，解毒药，血灌，生命支持。

1. 急救措施：

1) 对神志清醒、生命体征平稳的轻、中度患者，来诊距服药时间<4h，仅需要催吐、洗胃。

2) 芒硝20g导泻。

3) 补液，利尿。

2. 解毒剂：纳美芬0.1mg iv，NS500ml+纳美芬0.4mg 80ml/h静点。

3. 血液灌流。

4. 对症、支持疗法：昏迷病人应下尿管，注意保温，维持水、电解质平衡，防治肺部感染及泌尿系感染。

【巴比妥类中毒】

同苯二氮卓类。

治疗原则：

1) 血液透析：适合长效类（苯巴比妥、巴比妥）。

2) 血液灌流：适合短效（硫喷妥钠、戊巴比妥、司可巴比妥）、中效（异戊巴比妥）类。

十三、急性有机磷农药中毒

诊断要点：瞳孔缩小，肺部湿罗音。

1. 特异检查：胆碱酯酶（CHE）。

治疗原则：洗胃，导泻，补液，利尿，解毒药，血灌，生命支持。

清除毒物：立即脱去污染的衣服，彻底清洗染毒的皮肤、毛发，眼部用清水冲洗。

1. 解毒治疗：

1) 抗胆碱能药：阿托品，根据病情静推或小剂量静脉维持。

2) 胆碱酯酶复能剂：NS250ml+碘解磷定2.0 ivgtt

2. 血液灌流。

3. 机械通气——肺水肿或中间综合征。

4. 营养神经——有机磷迟发性神经病

十四、急性乙醇中毒

诊断要点：病史。

治疗原则：

1. 大量饮用高浓度乙醇1h内未呕吐者可引吐或洗胃。

2. 病情严重者必要可以做血液透析。

3. 药物治疗：

A) 纳美芬0.1mg iv，NS250ml+纳美芬0.2mg 80ml/h静点。

B) 维生素B₁100mg静注（需试敏）。

C) 10%葡萄糖溶液加入维生素C2.5g静点或50%葡萄糖静注。

4. 对症支持疗法。

十五、急性杀鼠剂中毒（氟乙酰胺、氟乙酸钠）

诊断要点：严重抽搐症状，呼吸抑制。

1. 各类滥用药物筛查（尿、鼠药，33元）：氟乙酰胺定性阳性。

治疗原则：洗胃，导泻，补液，利尿，解毒药，血灌，生命支持。

1. 特效解毒剂：乙酰胺：2.5-5.0g 立即肌注。根据病情每隔6-12h一次。

2. 对症治疗，营养心肌，营养神经。

十六、其他急诊常见疾病诊疗

AECOPD：血气，肺CT；低流量吸氧，多索茶碱、维可莱、消炎、雾化、必要时甲强龙、呼吸兴奋剂。

支扩咯血：血气，肺CT；消炎、尖吻蝮蛇、垂体后叶。

肝昏迷：血常规，血型，凝血三项，肝功直胆，血氨；雅博司，保肝。

血小板减少：血常规，血型，抽血交错；止血敏，特尔康，输血小板，地塞？，丙球？。交代脑出血等致命风险。

鼠药中毒（抗凝血类）：凝血三项，血型，抽血交错；维生素K1，血浆。

百草枯中毒：检查：血浆百草枯定性检测（带3个篮管血，由医生送到中毒室），尿液百草枯定性检测（1管尿液），各类滥用药物筛查（1管尿液，手写标注百草枯），危重病常规化验，肺CT。处置：洗胃，导泻，补液，利尿，甲强龙、血必净，血灌。禁止吸氧。