侵袭性B细胞淋巴瘤-DLBCL(5)

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DLBCL的不良预后因素（包括最近的一些新进展）总结如下：

1.临床：国际预后指数（IPI）特别是修定IPI积分是一个很好的判断R-CHOP疗效预后因子。高危组和低危组的5年总生存率分别为22%和73%。

2.形态：一些研究表明IB亚型比CB亚型预后略差，浆母细胞亚型预后也不好。还有就是在DLBCL累犯骨髓时可出现髓内和原发灶均为大细胞的一致性（concordant）受累，还可出现原发灶为DLBCL，而骨髓为小细胞的不一致（discordant）受累。据报道后者尽管晚期复发风险较高，但生存率和骨髓阴性者相似。

3.免疫组化：（1）GCB表型是一个好预后指标，但需排除‘双打击淋巴瘤——DHL’，因为DHL大多为GCB表型，但预后比一般的nonGCB更差，以后会详细说明；（2）GCB中BCL2是一个不良预后指标；（3）MYC蛋白表达是不良预后指标，特别是和BCL2同时阳性时（称为‘双表达’DLBCL）；（4）原发CD5+DLBCL的5年生存率明显差于CD5-者（34-38%vs. 50%）；（5）Ki67指数的预后意义尚有争议，介于60-80%间的较高Ki67指数预后不好，但另有研究证实高Ki67患者预后好，可能是由于快速分裂细胞较多对DNA损伤药物更加敏感，这样就抵消了高Ki67所导致的不良预后作用。（6）CD30阳性患者预后好，特别是GCB表型和EBV阴性病例，而CD43和mum1是不良预后标记。其他差预后标记：P53，CD44s，CD44v6，P14，CyclinD2和D3，蛋白激酶C-b，LRP，survivin，Caspase9抑制子。另外，肿瘤中调节T（Treg）细胞减少，细胞毒T细胞增多预后不佳，而ABC亚型中SPARC阳性基质细胞出现则提示预后较好。

4.分子指标：同免疫组化一样，DLBCL的COO分型也提示GCB亚型要好于ABC亚型。而且由于表达的基因不相同，他们的发病机制也涉及不同的信号通路：GCB型与PI3K通路有关，而ABC型与NF-kB通路有关，这有助于对靶向药物的筛选。

HGAL和LMO2低表达者预后不佳。

Myc重排者预后不佳，特别是和bcl2和/或bcl6重排同时存在时预后极差，但大多数研究提示单一的bcl2或bcl6重排无预后意义，甚至bcl6重排是良好预后指标。

P53突变通常是一个不良预后标记，当然也与突变类型有关。此外O⁶-甲基鸟嘌呤DNA甲基转移酶启动子超甲基化缺失和3p11-p12获得均与不良预后有关。

以上预后因素中有些是临床目前应用到的，但还包括免疫组化和分子遗传学新近的研究结果，具有判断预后的意义，但很多仍停留在研究阶段，真正达到临床的广泛应用可能还有很长的一段路要走。所以不一定都需要记忆（其实我也记不住），现在先混个眼熟，等到临床要求我们病理必须提供检测结果时频繁接触自然就熟悉了。