加味防己黄芪汤膜性肾病

临床症状：身重或身肿，头重如裹，乏力，易汗，恶寒发热，肢体困重，关节酸痛，小便不利，大便溏，舌苔白腻，脉浮。


生黄芪，汉防己，白术，茯苓，生甘草，生薏苡仁，苏叶
①伴血瘀证者，合当归芍药散加减：当归，赤芍，白芍，川芎等。
②伴阴虚火旺证者，合知柏地黄汤加减：知母，黄柏，熟地黄，山药，山茱萸，泽泻，丹皮等。
③伴脾虚腹泻者，合参苓白术散加减：党参，白扁豆，陈皮，山药，莲子肉等。
④伴肝郁气滞者，合逍遥散加减：当归，白芍，柴胡，薄荷，生姜等。
⑤伴湿热较重者，合黄连温胆汤加减：黄连，法半夏，竹茹，陈皮，枳壳，生甘草等

血浆白蛋白低于309／L，且水肿明显者，每周两次配合服用黄芪鲤鱼汤方( 生黄芪30g、赤小豆30g、莲子肉30g、冬瓜皮30g、砂仁10 g)



汉防己善祛风湿，味苦性寒，可行经脉，通腠理，利小便，消水肿；生黄芪入肺脾二经以补气固表，“ 为补气诸药之最” ( 《本草求真》) ，兼可利尿消肿，与防己共为君药。白术甘苦温，补气健脾祛湿，既助防己祛湿行水之功用，又增黄芪益气固表之效力；茯苓甘淡平，健脾利水，进而渗湿；生薏苡仁清热利湿健脾；苏叶辛温，归肺脾经，有解表散寒、行气宽中之效，李东垣称之风药，认为“ 诸风药皆是风能胜湿也” ，配伍于该方，以达舒展阳气，疏理气机；生甘草味甘，可益气补脾，清热解毒。诸药合用，共奏健脾益气，祛风利水之功。



1）不典型膜性肾病 肾病综合征 脾气虚兼夹风水证
李某，男，35岁，2013年7月首诊。患者于半年前感冒后出现眼睑浮肿，就诊于当地县医院，检查发现尿蛋白( 3+) ，未予重视及治疗。1月后，双下肢进行性水肿，于当地省级医院检查24小时尿蛋白定量6．936g；遂住院治疗，进一步检查生化示：ALT138．1U／L，GGT85．2U／L，TP42g／L，ALB29．5g／L，Scr130μm ol ／L；血脂：Tch11．59m m ol ／L，TG4．99m m ol ／L。经肾穿刺后病理回报示：不典型膜性肾病。该院予足量泼尼松联合环磷酰胺治疗1年后，患者尿蛋白未有明显减少，对治疗已逐渐丧失信心。为寻求中医治疗，患者至我科就诊，症见：体形肥胖，乏力，纳稍差、餐后胃胀，时有头晕，咽干，眠可，双下肢中度可凹
形水肿，小便多泡沫，大便日1行。舌质淡暗苔薄白腻，脉浮虚。辨证属气虚兼夹风水，治以益气祛风健脾利水，方选加味防己黄芪汤：
生黄芪30g、汉防己20g、生白术15g、生姜10g、法半夏6g、炙甘草6g、党参15g、砂仁6g、银花20g、大腹皮15g、生山楂20g
服上方加减治疗1月后，患者症状明显改善，但尿中蛋白仍未明显减少，此时患者已重拾信心，坚持要求继服中药。2个月后，患者检查24小时尿蛋白定量降至1．2g，血白蛋白升至40g／L。期间逐步撤减激素，患者注意规律作息及饮食，服药1年来，患者从未感冒。自2014年10月至今，患者尿蛋白持续阴性，尿中仅存在少许微量白蛋白，体重亦明显减轻，现已停服中药。
按）：膜性肾病IgG 亚型进行研究，发现不典型膜性肾病免疫与特发性膜性肾病的发病机制较为相似。本案中患者经足量应用激素联合免疫抑制剂治疗后仍不显效，当地医院建议应用环孢素治疗，患者拒绝后寻求中医治疗。予加味防己黄芪汤治疗，该方扶正而不留邪，祛邪而不伤正，为治疗气虚之风水、风湿证的有效方剂。在《金匮要略》中，防己黄芪汤为治疗“ 风水”及“ 风湿” 而设，但原方中仅防己、生姜可直接祛除水湿之邪，其余药物大部分为健脾之品，因水湿所由生成，皆因中焦之气不足所致，故治疗首当益气健脾，脾健则湿自下行。在初始服药的1月中，患者虽症状好转，但化验指标未见明显下降，但经继续治疗后终获全功，提示在I晦证中，有时亦需守方治疗，尤其对待 较难治的慢性疾病。本案中看似未有应用入肾之品，但正如《本草求真》中所言，治病用药，须当分其脏腑，但未可尽拘，如药既入于肺者，未有不入于心等。因用药切中病机，故最终疾病痊愈。

2）Ⅰ期膜性肾病 肾病综合征 脾胃气虚，水湿蕴表证
刘某，男，50岁，2013年4月首诊。患者于2010年9月无明显诱因剧烈运动后出现双下肢水肿，检查发现尿蛋白( 2+) ，就诊于当地医院，复查示：24小时尿蛋白定量7．34g；血生化：总蛋白55g／L，白蛋白21g／L，TCH6．26m m ol ／L，T63．91m m ol ／L。至×医院就诊，行肾穿刺后病理回报：Ⅰ期膜性肾病。给予足量激素治疗后尿蛋白转阴。2013年3月患者行疝气手术后，再次出现双下肢水肿，至我科就诊，查血生化：白蛋白25．6g／L，TCH
6．67m m ol ／L，TG1．25m m ol ／L；
24小时尿蛋白定量5．637g。患者既往高血压病史5年余，服用福辛普利钠片l O m gqd，血压控制尚可。初诊时症见：乏力，双下肢重度可凹性水肿，口干不欲饮，汗出较多，视物模糊，大便日1行。舌质淡红苔薄白润，脉弦滑无力。中医辨证属脾胃气虚水湿蕴表，治以益气健脾宣散表湿，方选加味防己黄芪汤：
防己15g、生黄芪30g、生白术20g、党参15g、防风10g、生甘草10g、生薏仁20g、赤白芍各15g、车前草15g、木瓜30g、紫苏叶15g、青葙子10g、生姜10g、泽泻15g
服药2月余后，患者尿蛋白逐渐开始减少，2013年底复查发现血浆白蛋白升至30g／L，尿蛋白定量减少至1．14g／d。患者水肿基本消退，汗出明显减少，仅表现轻微乏力、大便溏薄等症状，舌脉同前。经上方治疗后，在表之水湿之邪己基本祛除，调整选方为香砂六君子汤加减：木香6g、砂仁6g、法半夏10 g、陈皮10 g、党参15g、茯苓20g、炙甘草6g、苍白术各15g、穿山龙30g、沙苑子15g、杜仲20g、当归15g、川芎10g
服用该方治疗后，患者气虚症状逐渐改善，尿中蛋白情况亦逐渐好转。自2014年11月至目前为止，患者尿蛋白定量稳定在0．2g／d左右，血浆白蛋白已 升至41g／L。
按）：本例患者存在大量蛋白尿，血压水平较高，属于较高危人群，依医院提出的特发性膜性肾病治疗方案，应立即接受免疫抑制剂治疗，首选激素联合环磷酰胺。该患者除中药外仅服用降压药物，显示了中药在治疗特发性膜性肾病方面所具有的优势。根据疾病所处不同阶段，及时调整选方用药是治疗有效的关键所在，水肿较明显时期，“ 邪气盛” 为首当解决矛盾，故在稍佐益气基础上加大利水之力，待水肿逐渐消除，则气虚之象显露无疑，故选用香砂六君子汤以图缓功，该方看似平淡无奇，实乃恢复中焦化源不二之方，本方皆中和之品，故日君子，服药后气足脾运，饮食倍进，则余脏受荫，而色泽身强，大病告瘥。

3）Ⅰ—Ⅱ期膜性肾病 肾病综合征脾胃气虚，风热上扰证
王某，男，17岁，2013年1月初诊。患者于2012年10月无明显诱因出现双下肢浮肿，11月于我科住院。住院后检查24小时尿蛋白定量4．5g；生化：ALB24g／L，TP39g／L，TCH
14m m ο1／L，TG2．7m m ol ／L，Scr
71μm ol ／L。诊断为“ 肾病综合征” 。患者于外院行肾穿刺术后病理诊断为：Ⅰ—Ⅱ期膜性肾病，该院予甲泼尼龙片48m gQ d联合吗替麦考酚酯0．5gTi d口服，治疗2个月后未见明显改善。患者再次至我科门诊服用中药治疗。症见：双下肢重度浮肿，乏力，面部多痤疮，纳可，大便调。舌质淡红苔白腻，脉沉细。辩证属脾胃气虚风热上扰，方选加味防己黄芪汤：
生黄芪15g、生白术15g、防己15g、茯苓20g、陈皮10g、生苡仁20g、车前子10g、蒲公英15g、连翘12g、荷叶15g、当归12g、川芎10g
考虑患者水肿明显，同时配合黄芪鲤鱼汤以提升血浆白蛋白水平，并兼可利尿消水肿：生黄芪20g、莲子肉30g、赤小豆30g、砂仁10g、冬瓜皮15g与鲤鱼同煎，待鱼熟汤成，去滓，食肉饮汤，每周2次。2014年12月复查发现24小时尿蛋白定量1．96g，ALB41．9g／L。患者就诊时诉水肿明显减轻，时有手颤。纳食可，大便调，舌质淡红，苔白，脉沉细。调整用药如下： 生黄芪15g、生白术20g、防己20g、茯苓20g、当归30g、白芍15g、川芎10g、荷叶15g、生地30g、山萸肉15g、蝉蜕6g
调整为上方服用1月后，患者诉手颤症状消失，自觉尚可，偶有大便黏腻，天气变化时易招致感冒。舌质淡红苔白，脉沉。复查示：24hPRO0．57g：ALB40．4g／L，TCH4．5m m ol ／L。与前方加银花、苏叶、萆薢，药物如下：
生黄芪15g、生白术20g、防己20g、茯苓20g、当归30g、白芍15g、川芎10g、荷叶15g、生地30g、山萸肉15g、蝉蜕6g、银花30g、苏叶20g、萆薢20g
因上学课业繁重，患者自行服用上方治疗2月后复诊，诉服药期间从未感冒，自觉无明显不适，面部痤疮基本消失，水肿明显减轻。患者服用中药期间，激素及吗替麦考酚酯逐渐撤减，复查至今，患者尿蛋白稳定在0．2g／d以下，血浆白蛋白已升至47g／L，且目前极少感冒，学习、生活无影响。
按）：本案中患者服用足量激素及骁悉的同时配合中药汤剂，在治疗过程中，患者病情未见反复并成功撤减激素，且诸多不适症状亦明显缓解。主方防己黄芪汤外可驱散在表之水湿，内可顾护脾胃之正气，益气祛湿，两擅其能，该方一般适应人群具有腠理松散，皮肤较软的特征，在应用时可适当加大益气药物之量。在治疗中，遵循前贤“ 治湿不利小便，非其治也” 的论述，加生薏仁、车前子以渗湿于下，与叶天士在治疗湿热病时提出的“ 或渗湿于热外” 不谋而合；连翘、公英清利上焦浮热，且用量较小，不会伤伐胃气；荷叶、蝉蜕、苏叶轻清上浮，引领清气上升则浊气自可下降；当归、川芎养血活血，防止血栓形成；绵萆薢可化浊于中，且《本草求真》认为本药不仅有逐水之功，更能摄精，如此则湿热除而精自不走泄，对于预防尿中蛋白的流失亦有益处。古人对于鲤鱼在治疗水肿方面的论述颇多，如《本草纲目》即有以大鲤鱼一尾，赤小豆一升治疗水肿的记载。黄芪鲤鱼汤为我科经验用方，益气利水与鲤鱼同煎，对治疗低蛋白血症所导致水肿具有较好疗效。

4）Ⅰ期膜性肾病 肾病综合征湿热中阻，脾气虚兼风水证
杨某，女，48岁。2013年3月首诊。患者2012年底无明显诱因出现尿中泡 沫增多，未予重视。2013年3月初于我院就诊，检查发现尿蛋白定量5．3g／d；生化：TP51．4m m ol ／L，ALB25．7g／L，Scr64μm ol ／L，U A450μm ol ／L；血脂：TCH13．87m m 01／L，TG1．4m ol ／L。建议患者入院治疗，住院后行肾活检穿刺术，术后病理回报示：Ⅰ期膜性肾病。考虑该患者整体状况尚可，决定暂不予激素及免疫抑制剂治疗。目前主症：双下肢重度浮肿、右侧尤为明显，胃部不适，恶心、呕吐，纳差，口不渴，大便可。舌质淡苔薄微腻，边有齿痕，脉沉滑细。辩证为湿热中阻胃失和降，治以清热化湿和胃止痛，方选黄连温胆汤加减：
黄连6g、竹茹10g、枳壳12g、姜半夏10g、
陈皮6g、茯苓30g、生姜6g、生甘草10g、
冬瓜皮30g、生白术15g
患者服用上方治疗7日后，胃部不适症状明显缓解，自诉“ 发病后从未如此舒适” ，水肿减轻，其他不适感亦部分缓解。患者自行于当地按照原方服药2周后来京复诊，观察其面色明显红润，水肿消除大半，纳食明显增加，诸症好转。检查尿蛋白定量3．5g／d；生化：ALB33．8g／L，U h420μm ol ／L。患者诉劳累后易下肢水肿，稍有乏力，汗出，无其它明显不适感。舌质淡红苔薄白，脉细软。
予祛风利水之加味防己黄芪汤：
生黄芪30g、生白术10g、防己20g、当归30g、白芍15g、生苡仁30g、茯苓30g、荷叶15g、穿山龙30g、芡实20g
服用上方加减2月后，患者尿蛋白定量减至1．66g／d。患者诉水肿消失，劳
累后也仅仅轻微下肢水肿，无其他不适症状。复间断服药3月后，患者尿蛋白维持在0．8g／d以下，血浆白蛋白在40g／L左右。该患者坚持服用中药治疗，疗效确切，症状改善显著，现已正常工作。
按）：本案中患者初始表现为一派胃部不适之象，以恶心、呕吐为主症，因湿热阻于中焦，胃失通降，纳食减少，故恶心、呕吐明显，方选清热利湿之黄连温胆汤加减，暂时止呕治疗。待体内胃气得降，中焦气机运行如常，则恶心、呕吐等不适立减。再以加味防己黄芪汤以祛风利水而收获全功。在治疗的初始阶段，患者虽为本虚，但湿热之邪盘踞三焦，故祛除弥漫邪气为治疗关键所在，黄连温胆汤在温胆汤之“ 分消走泄” 基础上，另加少许黄连以清利中焦湿热，待邪气祛 除则病轻而易治，体现了余师在治疗复杂疾病时标本分明的特点。本案体现了遵循缓急之法的治病特色，先治急证，待患者最为痛苦症状缓解后则信心大增，更加积极配合治疗，相对尿中蛋白的流失，水肿更为易治，故先消水肿后涩蛋白成为宝贵经验，值得我辈后学深思。

5）Ⅱ期膜性肾病 难治性肾病综合征脾肾气虚，湿阻血瘀证
张某，男，53岁。患者2011年1月饮酒后出现小便泡沫增多，自服清热类中成药治疗1周后缓解，同年6月出现双下肢轻度水肿、腰膝酸软，于××中心医院就诊，检查发现：24hPRO7．347g：生化：ALB21．10g／L，Scr60．80μm ol ／L；血脂：TG8．81m mol／L，TCH10．20m m ol ／L。行肾穿后病理回报：Ⅱ期膜性肾病。予醋酸泼尼松片60m gO d联合环磷酰胺治疗( 环磷酰胺每月静点0．8g) ，执行上述治疗方案3周后，患者尿中蛋白下降至1．4g／d，故于服用激素45天后开始撤减激素，每隔45天减激素1片，在服用激素减量至20m gQ d时，患者尿蛋白再次升至6．8g／d。此后患者病情反复数次，基本每次减撤激素至25m gO d时则病情加重。当地医院建议寻求中医治疗，故患者于2013年6月至我院就诊。首诊时症见：乏力，腰酸、双下肢中度可凹性水肿，时有咳嗽、无痰，纳眠可，二便调。舌质淡暗苔略黄腻，脉沉。检查发现尿蛋白定量6．4g／d；生化：ALB22．10g／L，Scr78．2μm ol ／L：目前仍在服用激素20m gQ d，中医辨证属脾肾气虚湿阻血瘀，治以健脾益肾利湿化瘀，方选加味防己黄芪汤：
生黄芪30g、防己20g、生苡仁30g、生白术15g、茯苓20g、绵萆薢20g、当归30g、
紫苏叶15g、川芎10g、荷叶15g、菟丝子15g
配合经验用方一黄芪鲤鱼汤方。赤白芍各15g、续断20g
服用上方治疗3周后，患者尿量明显增加，最多时尿量可达5000m l ／d，自感精神较以往明显好转，咳嗽好转，未行相关检查，诉尿中泡沫明显减少。时有腰部酸困之感，体力尚可，双下肢轻度水肿。舌质淡红苔黄腻，脉沉细。调整用药如下：
生黄芪30g、生白术20g、防己20g、生薏仁30g、续断20g、丹皮15g、茯苓30g、苏叶15g、 荷叶15g、蝉蜕10g、蜂房10g、穿山龙30g、石韦20g、莲子须10g
服用上方1月余后，患者腰部酸困明显缓解，双下肢水肿基本消失。舌质淡红苔白稍腻，脉沉细。复查血浆白蛋白升至．31．5g／L。调整用药如下：
生黄芪20g、生白术15g、防己15g、生苡仁20g、莲须10g、苏叶10g、蜂房10g、穿山龙30g、萆薢20g、石韦10g、当归30g、白芍30g、川牛膝15g
服用该方1月后，患者病情渐趋平稳，尿中蛋白逐渐减少。遂于上方加减服用半年，未行较大调整，半年来患者无明显不适症状，双下肢未见水肿。2014年3月复诊时发现尿蛋白减少至0．4g／d，血浆白蛋白升至40．2g／L，血肌酐仍在正常范围。
按）：患者应用激素联合环磷酰胺治疗，初始治疗有效，在激素撤减过程中病情反复数次，符合难治性肾病综合征中激素依赖型，对于此类疾病，西医治疗难度较大，故在病情难以控制情况下寻求中医治疗。通过审症求因，予加味防己黄芪汤治疗，最终尿中蛋白逐渐消失，血浆白蛋白上升，症状亦明显改善。在《金匮要略》中列举了4种加减方法，在《医方集解》中亦有加减数法：“ 热肿加黄芩，寒多掣痛加姜、桂，湿盛加茯苓、苍术，气满坚痛加陈皮、枳壳、苏叶” ，临证时可供参考。西医诸多理论可为我所用，但选方坚决不可西化，例如本案中患者血浆白蛋白较低，处于高凝状态，故加赤芍、川芎、当归、川牛膝等物以活血化瘀；《药性论》言菟丝子“ 能治男子女人虚冷，添精益髓，去腰痛膝冷” ，言续断“ 主绝伤，去诸温毒，能宣通经脉” ，两药合用以温肾益精强筋健骨；《本草纲目》载莲须可“ 清心通肾，固精气” ，故选莲须、穿山龙以固涩精微：稍佐石韦以清利湿邪郁久而化生之热。

6）Ⅱ期膜性肾病脾肾气虚，兼有风湿证
宋某，女，29岁。2012年4月首诊。患者于2012年3月初着凉后出现发热，小便颜色加深，就诊于北京×医院检查尿液，发现尿蛋白( 2+) ，尿红细胞80／uL。进一步检查24小时尿蛋白定量3．74g；生化：Scr56μm ol／L，ALB37g／L：
行肾穿刺术后病理回报：Ⅰ—Ⅱ期膜性肾病；医院建议加用激素及免疫抑制 剂。患者因有生育需要而拒绝使用。经降压、控制饮食等治疗方案后，患者尿中蛋白未见明显下降，初次就诊症见：乏力，腰酸痛，时有手抖，纳可，眠可，二便可，双下肢中度可凹性水肿。舌质淡苔白，脉浮。中医辨证属脾肾气虚，兼有风湿。治以健脾利湿，方选防己黄芪汤合防己茯苓汤加减：
生黄芪30g、党参15g、白术12g、土茯苓20g、生甘草10g、汉防己20g、桂枝10g、生苡仁30g、苏叶15g、荷叶10g、蝉衣10 g、金银花20g、续断20g、菟丝子30g
服用上方治疗10天后，患者水肿改善，腰痛亦明显减轻。复查尿中蛋白未明显减少。继续服用上方1个月，尿蛋白逐渐减少。2013年1月尿蛋白降至1g／d以下。2013年2月就诊，主要症状为：乏力，腰酸软，双下肢无明显水肿，自
诉心情抑郁，纳可，眠差，大便不畅，月经不调，量少色黯。舌质淡红苔薄黄，脉浮弦。调整选方为防己黄芪汤合丹栀逍遥散加减：
生黄芪30g、党参15g、茯苓20g、炒白术12g、生甘草10 g、汉防己20g、生苡仁30g、丹皮12g、栀子10g、当归15g、白芍15g、柴胡10g、苏叶15g、荷叶10g、菟丝子30g、续断20g
上方随证加减6月余，患者24小时尿蛋白定量为0．118g，血浆白蛋白41g／L，血肌酐85μm ol ／L，其后多次复查均提示尿检(一)，并于2014年8月顺利生产。
按）：防己茯苓汤出自《金匮要略》：“ 皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防已茯苓汤主之。” 该方主要病机为“ 水气郁于荣卫” 之证，然水郁因于中焦化源不足，故本案中在应用四君子补益脾胃之气基础上应用祛水之剂。该患者时有手抖之症，结合舌脉分析，辨证属水湿浸淫肌肤肢体所致。俾中焦之气旺盛，则水自可行。尤在泾认为“ 皮中水气，浸淫四末，而壅遏卫气，气水相逐，则四肢聂聂动也” 。防己茯苓茯苓汤临床上主要治疗皮水，防
己茯苓汤主要治疗皮水，二者往往难以鉴别，故常合而为用。经治疗后患者手抖症状消失，因工作生活压力较大，心情抑郁难以排解，结合舌脉，已有气郁化火 之象，故在防己黄芪汤的基础上加入丹栀逍遥散，在健脾祛湿的基础上结合疏肝解郁，切中本案病机，故药后症状及指标均改善明显，且成功分娩。