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在2016年心力衰竭国际学院福州站活动中，来自福建医科大学附属第一医院福建省高血压研究所医院的徐国焱教授带来了题为“NT-proBNP 在心衰诊疗中的应用及进展”的精彩报告： NT-proBNP在AHF诊断中的应用 什么是急性心力衰竭？ [1] 脑钠肽的生物化学 心室负荷与室壁张力增加时，proBNP 在心室肌中迅速释快并很快分解： NTproBNP和BNP的关键不同点 NT-proBNP检测用于有急性症状患者的心力衰竭诊断和排除 NT-proBNP 两大国际研究 ICON 研究 [2] 【研究目的】 在PRIDE研究基础上，首次通过国际多中心分析，明确NT-proBNP在急诊心衰患者诊断、预后中的价值和参考范围 【研究中心】 ◆PRIDE 研究组和美国波士顿曼彻斯特总院心内科(n = 599) ◆荷兰马斯特里赫特大学附属医院心内科 (n = 363) ◆西班牙巴塞罗那de la Santa Creu i Sant Pau医院心内科(n = 89) ◆新西兰克赖斯特彻奇医学和健康科学学院医学院心脏内分泌研究组 (n = 205) PRIDE研究和ICON研究要点 急性呼吸困难心衰最佳独立预测因素：NT-proBNP [3] PRIDE 研究：NT-proBNP配合临床判断能进一步提高临床诊断的准确性 NT-proBNP的国际合作 1256 位个体, 720 有急性心力衰竭 使用年龄分层的 NT-proBNP“纳入”截定点可提高心衰诊断的准确性 ◆ NT-proBNP最佳的心衰排除截定点是300pg/ml ◆ NT-proBNP诊断急性心力衰竭时须进行年龄分层 [4] 急诊室诊断急性心力衰竭：荟萃分析不同切值脑钠肽的表现 [5] ◆阳性似然比=敏感度/误诊率(1-特异度) ◆阴性似然比=漏诊率（1-敏感度）/特异度 急诊室诊断急性心力衰竭：荟萃分析 急性心力衰竭心电图、胸片表现 2014 中国心力衰竭诊断和治疗指南 [6] 2016ESC指南心衰诊断的标准流程 NT-proBNP在AHF预后评估中的应用 NT-proBNP和预后 在各心力衰竭阶段皆有预后价值的生物标志物… NT-proBNP>5000ng/ml提示心衰患者短期死亡率较高 [2] NT-proBNP>1000ng/ml提示心衰患者长期死亡率较高 Kaplan-Meier survival curves by NT-proBNP levels above and below the optimal cutoff values of 2300 and 9200 pg/mL [8] 急性心衰预后评估 [9] NT-proBNP在AHF治疗监测中的应用 急性不稳性心衰治疗后NT-proBNP下降达30%是一个合理的目标 [10] 基于NT-proBNP的住院死亡风险评估 基于NT-proBNP的住院死亡风险积分：预测风险与实际风险 [11] 急性非稳定性HF治疗后NT-proBNP的基线变化与其心血管事件风险成正比 [12] ◆有数据显示连续检测对于判断因HF住院预后的价值,但对于缺少基线NT-proBNP值的患者 ◇治疗后NT-proBNP值>4,137 ng/L强烈预示较差的预后1 ◇在此阈值以上每增加1000 ng/L的NT-proBNP值,死亡或6个月内再入院的风险就增加8% NT-proBNP对急性非稳定性HF的治疗检测 ◆ NT-proBNP在住院时应检测2次：入院时和治疗后 ◆急性不稳性心衰治疗后NT-proBNP下降达30%是一个合理的目标 ◇如果没有测基线时NT-proBNP水平，对于急性期治疗的目标应为NT-ProBNP<4000ng/L ◆急性失代偿性HF患者病情好转时NT-proBNP仍升高，则说明其是高风险人群，建议考虑治疗方案是否充足，重新判断心衰的预后 NT-proBNP的影响因素 NT-proBNP的影响因素 ◆哪些病理生理因素会导致NT-proBNP的升高 ◆心室壁受压、牵拉及心肌缺血——拮抗RAAS/SNS ◆其他伴随着心内压力增高的所有心脏条件 （许多concomitant disease）在很大程度上影响两种利钠肽，干扰对结果的解释 —要针对每一位病人具体分析。 ◆检测时的影响因素 NT-proBNP的影响因素：检测 ◆标本采集：无需固定体位和时间，但要避免剧烈运动（心率提高50%） 建议：抽血前静息10-15分钟，最好固定采血体位。采血前要考虑治疗药物的影响。 ◆标本选择: 选择血清/血浆（包括肝素、 EDTA抗凝）/POCT方法还可用全血——EDTA抗凝血浆较血清或肝素血浆检测结果低10%-13% 。 建议：使用血清。 NT-proBNP的影响因素：检测 ◆采血试管选择：玻璃或塑料试管 ◆标本送检：尽快送检、尽快检测。 虽然NT-proBNP离体后稳定性远好于BNP，25℃可稳定3天，4℃稳定5天，-20℃或以上至少可以稳定6个月，但要考虑样本蒸发影响。 NT-proBNP的影响因素：药物 ◆药物的影响：在血流动力学稳定的情况下，才能客观评价心功能。 ◆由于BNP具有利钠、利尿、扩血管、拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮和交感神经系统的作用。所以参与促进这一神经内分泌轴激活的激素（如肾上腺素、糖皮质激素、甲状腺素）都会引起BNP/NT-proBNP水平的升高。相反，这些激素的拮抗剂（如ACEI、β-受体阻滞剂、肾上腺素拮抗剂和利尿剂等）会使利钠肽浓度降低。另外，沙坦类、胺碘酮也会使其降低，而洋地黄类药物会使其升高。 ◆NT-proBNP检测不会受人类重组BNP（nesiritide）分子治疗的影响。 NT-proBNP的影响因素：其他 ◆年龄：随年龄增加而升高（＞60岁）；新生儿(出生时最高,三月后达成人水平)；妊娠后三个月升高，产后立即恢复。 ◆性别：女性高于男性（＜50岁） 肥胖：循环中NT-proBNP水平与体重指数呈反比（下降17%）。HF病人NT-◆proBNP影响小于BNP。 ◆GFR＜60ml/min则要考虑调高cut off值。BNP ＞4000pg/ml时，这种情况大部分是由于肾功不全的影响而并不反映相应程度的心衰。 NT-proBNP位于灰区时的鉴别诊断 ◆冠状动脉缺血 ◆心力衰竭病史 ◆心肌疾病 ◇左心室肥厚 ◇限制性心肌病 ◇心尖球形综合征 ◇心肌炎 ◇中毒, 如化疗 ◆心脏瓣膜病 ◆心房颤动或扑动 ◆先天性心脏病 ◆肺心病 ◇睡眠呼吸暂停 ◇肺动脉栓塞 ◇肺动脉高压 ◆高排量 (分流) ◆贫血 ◆肾功能不全 ◆严重疾病 ◇细菌性败血症 ◇烧伤 ◇ARDS ◆卒中 BACH研究：根据心衰与房颤分类的NT-ProBNP变化 [13] NT-proBNP分析后注意事项 ◆参考值上限取第97.5百分位值，并根据年龄（每10年）及性别分组分别建立。 ◆建议各实验室要确认自身检测系统和应用人群的参考范围。 ◆应该通过ROC曲线来评估临床结果，选择用于诊断的最佳医学决定临界值（建议设双CUTOFF）。 ◆在解释＜50%的浓度改变与临床治疗相关时，应十分谨慎。考虑到检测不精密度，特别是BNP/NT-proBNP均表现出较高的个体内生物学变异。当两次检测浓度变化，一般认为升高要达到85%，而降低时要达到46%时才有临床意义——建议动态观察（但每天频繁检测是不必要的）。 总 结 ◆NT-proBNP对急性心衰的诊断、预后评估、治疗监测中具有重要价值，治疗后的水平更有意义。推荐在基线时和治疗后作系列测定。 ◆急性心衰治疗有效者NT-proBNP水平迅速降低。急性心衰患者住院期间NT-proBNP下降30％是一个合理的目标。 ◆灰值区NT-proBNP的解读需要充分考虑检测因素、药物、基础疾病等因素的影响 参考文献 [1]David M Viau et al. Heart 2015;101:1861-1867 [2]Januzzi et al. Eur Heart J 2006 [3]Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948 [4]Januzzi et al, Eur H Jour 2006;27:330 [5]Academic emergency medicine 2016;23:223–242 [6]中华心血管病杂志.2014,42(2):98-122 [7]Januzzi et al, Arch Intern Med, (2006;166: 315 [8]Am J Emerg Med. 2013;31(12):1634-1637 [9]《2014 年中国心力衰竭诊断和治疗指南》 [10]Bettencourt et al, Circulation, 2004; 110:2168 [11]J Am Coll Cardiol HF 2016;4:749–55 [12]. Bayes-Genis et al, Eur J Heart Fail 2004; 6:301 Bettencourt et al, Circulation 2004; 110: 2168 [13]J Am Coll Cardiol HF.2013;1:192–199 专家简介 徐国焱 副教授，副主任医师，内科学硕士 徐国焱，第一临床学院诊断学教研室副主任。福建省老年病学会委员。福建医科大学青年骨干教师。负责一项部级科研课题，参与国际、国内多中心研究各一项，在国内多家杂志发表论文10余篇，参编著作一部。专长：血脂异常、高血压、心力衰竭、冠心病等心血管疾病的诊治；研究方向：动脉粥样硬化性心血管病。
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