间质性肺病临床路径

间质性肺病临床路径

(2016年版)

 

一、间质性肺病临床路径标准住院流程

（一）适用对象

第一诊断为间质性肺病(ICD-10：J84.900)。

（二）诊断依据

病变主要发生在肺间质，累及肺泡壁和肺泡周围组织的一组疾病。临床症状、胸部影像学、肺功能和肺部病理生理改变类似，具有：（1）劳力性呼吸困难；（2）影像表现为双侧弥漫性间质性浸润；（3）限制性通气功能障碍及弥散功能下降；（4）组织病理特征为肺间质炎症和纤维化表现。

间质性肺病种类繁多，包括：（1）环境、职业相关的间质性肺病；（2）药物、治疗相关的间质性肺病；（3）肺感染相关的间质性肺病；（4）慢性心脏疾病相关的间质性肺病；（5）肺血管炎及结缔组织病相关的间质性肺病；（6）肝病、肠道相关的间质性肺病；（7）特发性间质性肺炎；（8）其他病因间质性肺病：如结节病、肺淋巴管平滑肌瘤病、肺泡蛋白沉积症等。

根据《特发性肺纤维化诊断和治疗中国专家共识》（中华医学会呼吸病分会间质病学组，中华结核和呼吸杂志2016，39（06）：427-432）和《特发性肺纤维化国际指南》（Am J RespirCrit Care Med,2011,183;788-824），特发性肺纤维化诊断标准如下

（1）除外其他已知病因所致的间质性肺疾病，如职业接触、室内外环境暴露、结缔组织病和药物性肺损害等。

（2）未行外科肺活检的患者，HRCT表现为UIP型。

（3）行外科肺活检的患者，结合HRCT和外科肺活检符合特定的类型。

（三）选择治疗方案的依据

根据《特发性肺纤维化诊断和治疗中国专家共识》（中华医学会呼吸病分会间质病学组，中华结核和呼吸杂志2016，39（06）：427-432）和《特发性肺纤维化国际指南》（Am J RespirCrit Care Med,2011,183;788-824），特发性肺纤维化诊断标准如下。

1. 非药物治疗

1）. 戒烟：对于吸烟者，应劝导和帮助患者戒烟。

2）. 氧疗：对于有低氧血症者，可以给予持续吸氧。

3）. 机械通气：IPF伴呼吸衰竭的患者大多数不采用气管插管机械通气治疗。无创正压通气可能改善部分IPF患者的缺氧，延长生存时间。医师综合IPF患者的病情和耐受情况，推荐部分患者选择性使用无创正压通气。

4）. 肺康复：肺康复的内容包括呼吸生理治疗，肌肉训练（全身性运动和呼吸肌锻炼），营养支持，精神治疗和教育。

5）. 肺移植：IPF患者接受肺移植可以提高生存率，改善生活质量，5年生存率达50%-56%。

2. 药物治疗

1）.推荐酌情使用药物

① 尼达尼布：能够显著地延缓用力呼气肺活量（FVC）年下降速度，一定程度上降低病死率和急性加重频率，主要副作用是腹泻和胃肠道反应。

② 吡非尼酮：是一种多效性的吡啶化合物，具有抗炎、抗纤维化和抗氧化特性。吡非尼酮能够显著地延缓FVC下降速率，副作用包括光过敏、乏力、胃部不适和厌食。

（四）标准住院日为7-14天。

（五）进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD–10：J84.900间质性肺病疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间的检查项目。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2） 肝肾功能、血糖、血脂、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、风湿全套、病毒全套筛查、血管紧张素转化酶、血清蛋白电泳等；

（3）胸部HRCT、胸部正侧位片、心电图；

（4）肺功能（病情允许时）：常规通气功能、弥散功能；

（5）支气管肺泡灌洗液检查（病情允许）；

（6）经支气管肺活检、外科开胸肺活检（必要时且病情允许）。

2.根据患者情况可选择：D–二聚体、肿瘤标志物、病原学检查、超声心动图等。

（七）药物选择

由于间质性肺病病因复杂，疾病种类繁多，需要根据不同疾病选择相应的治疗措施。

（八）出院标准

症状好转，生命体征平稳。

（九）变异及原因分析

1.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。

2.病情较重，出现并发症（如气胸、呼吸衰竭、严重肺部感染等），退出本路径，转入相应路径。

3.常规治疗无效或加重，退出本路径。

二、间质性肺病临床路径表单

适用对象：第一诊断为间质性肺病(ICD-10：J84.900)

患者姓名：性别：年龄：门诊号： 住院号：

住院日期：年月日     出院日期：年月日   标准住院日：7–14日

时间	住院第1–3天	住院期间
主 要 诊 疗 工 作	□ 询问病史及体格检查 □ 进行病情初步评估 □ 上级医师查房 □ 开化验单，完成病历书写	□ 上级医师查房 □ 核查辅助检查的结果是否有异常 □ 观察药物不良反应 □ 住院医师书写病程记录
重 点 医 嘱	长期医嘱： □ 呼吸内科护理常规 □ 一/二/三级护理（根据病情） □ 对症治疗 □ 吸氧（必要时） □ 抗菌药物 □ 祛痰剂、支气管舒张剂 □ 抗氧化药物 □ 糖皮质激素 □ 免疫抑制剂 □ 改善纤维化制剂 □ 对症治疗药物 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、电解质、血糖、血沉、CRP、感染性疾病筛查、血凝试验、血脂 □ 风湿全套、病毒全套筛查、血管紧张素转化酶、血清蛋白电泳 □ 胸正侧位片、心电图 □ 血气分析、胸部高分辨CT、血培养、B超 □ 根据患者情况进行：D–二聚体、肿瘤标志物、病原学检查、超声心动图 □ 常规肺通气功能+弥散功能 □ 对症处理	长期医嘱： □ 呼吸内科护理常规 □ 一/二/三级护理（根据病情） □ 对症治疗 □ 吸氧（必要时） □ 抗菌药物 □ 祛痰剂、支气管舒张剂 □ 抗氧化药物 □ 糖皮质激素 □ 免疫抑制剂 □ 改善纤维化制剂 □ 对症治疗药物 □ 根据病情调整药物 临时医嘱： □ 对症处理 □ 复查血常规、肝肾功能 □ 胸片检查（必要时） □ 异常指标复查 □ 支气管肺泡灌洗液检查 □ 肺活检
主要护理 工作	□ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估、护理计划 □ 随时观察患者情况 □ 静脉取血、用药指导 □ 进行戒烟、戒酒的建议和教育 □ 协助患者完成实验室检查及辅助检查	□ 观察患者一般情况及病情变化 □ 观察治疗效果及药物反应 □ 疾病相关健康教育 □ 脱离过敏原及高危职业，替换疾病相关用药
病情变异记录	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.
护士 签名
医师 签名

 

 

 

时间	出院前1–3天	出院日
主 要 诊 疗 工 作	□ 上级医师查房 □ 评估治疗效果 □ 确定出院后治疗方案 □ 完成上级医师查房记录	□ 完成出院小结 □ 向患者交待出院后注意事项 □ 预约复诊日期
重 点 医 嘱	长期医嘱 □ 呼吸内科护理常规 □ 一/二/三级护理（根据病情） □ 对症治疗 □ 吸氧（必要时） □ 抗菌药物 □ 祛痰剂、支气管舒张剂 □ 抗氧化药物 □ 糖皮质激素 □ 免疫抑制剂 □ 改善纤维化制剂 □ 对症治疗药物 临时医嘱： □ 复查血常规、肝肾功能 □ 复查胸片（必要时） □ 根据需要，复查有关检查	出院医嘱： □ 出院带药 □ 门诊随诊
主要 护理 工作	□ 观察患者一般情况 □ 观察疗效、各种药物作用和副作用 □ 恢复期生活和心理护理 □ 出院准备指导	□ 帮助患者办理出院手续 □ 出院指导
病情 变异 记录	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.
护士 签名
医师 签名