浅析仲景《伤寒论》之解表法治下利

《伤寒论》源自1800多年前的西汉中末年，为中医辨证论治观的理论渊源，对中医学的发展影响甚广。其虽总言六经辨证，但其所涉及的疾病论治方法仍是现代临床实践的理论基础; 尽管现代医学已经发生翻天覆地的变化，但其仍是现代中医学子学习辨证论治的理论依据。其中很多治法非常独特，现就其所论述的运用解表法治疗兼有表证的下利谈谈个人看法。

 

《伤寒论》中多处论及下利的辨治，笔者在学习研究原文时，总结出其所提到的下利十二证，包括脾胃虚寒，下利不止之理中汤证; 久利滑脱，下焦不固之赤石脂禹余粮汤证及兼入血分之桃花汤证; 脾之转输功能失职，清浊不分而致下利不止，小便不利之五苓散证; 少阳郁火下迫阳明大肠致热泄热利，泻下急迫之黄芩汤证; 热结旁流，下利臭秽青水之大承气汤证; 脾胃虚弱，外邪内陷，寒热错杂，升降失常，气机痞塞而见心下痞满，下利不止之泻心汤证; 厥阴热毒下利之白头翁汤证; 气滞阳郁而致泄利下重之四逆散证; 以及接下来所要探讨的兼有表证的下利五证。传统观点认为，下利属八纲辨证范围内的里证，并且仲景所提倡的辨证治疗原则为表里同病时，当先解表，表解乃可治里，如44条: 太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆。由此可见仲景对解表的重视程度。然在论及下利病时，兼有表证则独创解表法以治之，现就原文结合临床，浅析仲景运用解表法治下利的辨证论治规律。

 

1《伤寒论》解表法治下利集萃

 

1．1 葛根汤证(风寒表实证)

 

“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”(32条)

 

本证太阳表证，因方用麻黄，必为太阳伤寒表实证，见恶寒发热，头项强痛，无汗，脉浮紧; 太阳之邪内遏阳明，下走大肠，使大肠传导失职，水谷不别，发为下利。下利虽属里证，但由表证起，病偏于表，故治疗只需解表，不需治里，葛根汤主之。方用麻黄汤去杏仁合桂枝汤解表散寒，葛根解肌发表升清止泻，使表里自愈，亦属逆流挽舟之法。现代医学胃肠型感冒、急性胃肠炎属风寒为主者，可用本方治疗。

 

1．2 小青龙汤证(外寒内饮证)

 

“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳……，或利……，小青龙汤主之。”(40条)

 

本证属外寒内饮证。外有风寒，则发热恶寒，头项强痛，无汗; 素有水饮内停，饮邪迫肺，肺失清肃，则咳嗽气喘，饮停中焦，上犯胃腑，胃失和降则干呕，下趋肠道，则下利，苔必白滑润泽，脉浮弦滑，以小青龙汤解表化饮，饮去则下利自愈。

 

1．3 葛根黄芩黄连汤证(表里俱热证)

 

“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也; 喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”(34条)

 

太阳中风，医者不用桂枝汤解肌散表，反误用下法，致邪气内陷，下迫大肠，故见下利，因热势急迫，谷当为暴注下迫，大便黄臭，表邪不解，故发热汗出脉促，肺与大肠相表里，邪热迫肺则气喘，证属表里俱热，治疗不宜独治表里，宜表里双解，清热止利，用葛根黄芩黄连汤。

 

1．4 桂枝人参汤证(表里俱寒证)

 

“太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”(163条)

 

太阳表证，屡屡误用攻下，表证未去反伤脾阳，脾阳虚弱，清气不升则下利，浊阴不降，气机阻滞而心下痞硬，表证未除则发热，此表里俱寒证，亦须表里同治，用桂枝人参汤温中解表，两解表里寒邪。

 

1．5 桂枝汤证(里和表未解证)

 

“吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。”(387条)

 

此条为霍乱证设。霍乱吐利已止，说明里已和，升降复，大病已去，身痛不休是为表邪未解，营卫不和，应酌情考虑解其表。由于霍乱吐利，正气耗伤，气阴不足，汗源不充，宜用桂枝汤调和营卫。即言服桂枝汤，则桂枝汤调护之啜热粥以资汗源自不须言。桂枝汤方既可解表，又能和中。即使吐利尚未完全控制，而表证未解; 或太阴下利，复感风寒，亦可以桂枝汤两解表里。

 

2 解表法治下利(泄泻) 的临床应用

 

2．1 下利( 泄泻) 的病因病机分析

 

《伤寒论》所记载的“下利”，《中医内科学》虽将其定义为“泄泻”( 其中伴有里急后重，下利脓血者称痢疾，因不在本文讨论范围，故不作介绍) ，但其仍被后世中医临床医家所习用，两者名异而质同。关于其病机，《景岳全书·泄泻) 曰: “泄泻之本，无不由乎脾胃。”《素问·至真要大论》云: “湿胜则濡泄。”五版《中医内科学》认为“脾病湿盛是导致泄泻发生的关键所在”。由此可见，泄泻病位多关乎脾胃，病因关键为湿。然临床上由于外感引起泄泻者亦不少见。胃为五脏六腑之海，脾为气血化生之源。若寒邪由口而入直达胃府，寒客于里，阳气不达，同气相求，易招致外邪侵犯而伴见表证，此时内外寒相兼为病发为泄泻，虽然发病之本在于胃寒，但外不解者，里气终难和，故予发汗解表以助里寒外散。其次中焦本虚者，长期大便不成形，次数多，致中焦益虚，气血化源不足，正气亏虚招致外受寒邪客犯，此时治疗当温里与解表并投，表里皆和，气机乃调，下利乃止。再则中焦脾胃无病，外感寒邪，本为太阳表证，治疗不及时或治不得法，表证未解，或循经传里或化热传里发为泄泻，治疗当解表以绝传里之源。由此可见解表法在临床临证时的重要性。

 

2．2 病案举例

 

2．2．1 病案1

 

王某，女，48岁，2013年8月28日初诊。素有胃肠不耐寒凉史。主诉: 发热恶寒，头身疼痛3天，伴腹泻1天。25日夜感风寒，次日凌晨出现头痛，畏寒，发热(T38℃) ，无汗，恶风，微喘，气息稍粗，腰痛，四肢关节痠痛，下肢为甚，点滴消炎药治疗2 天效果不佳，昨日上午出现泄泻，为淡黄色稀水便，日泄20余次，头、腰及四肢疼痛加重，给予肌注' 安痛定' 后，症状略减，上半身有少许汗出，1小时后复故。就诊时见: 发热，体温38℃，恶寒，恶风，头、腰及四肢疼痛，汗出时止，泄泻，日10余次，舌苔薄白略干，脉浮数。化验血常规、小便常规均正常。诊为胃肠型感冒，病机: 风寒外犯，循经入里，寒客胃肠腑; 治法: 解表散寒，发表止泻; 方药: 葛根汤: 麻黄10g，桂枝10g，白芍10g，生姜4片，炙甘草6g，葛根15g，4剂，日1剂，分2次温服。二诊发热恶寒症除，恶风症状有所缓解，但仍在，大便次数明显减少，日2－3次，不成形，舌淡，苔白，脉细弱，两寸浮。以桂枝人参汤原方，7剂。三诊时诉现无明显不适，唯大便不成形，日1～2次，舌淡红，苔淡白，脉较前起。以理中丸巩固治疗3个月，回访诉至今未发。

 

按: 患者因外感风寒治疗失当，寒邪传里客于胃肠发为泄泻，若此时考虑泻下次多，恐耗气伤津而选用固涩止利之药，虽然下利暂时得到缓解，然终因表邪未解，固涩之药用之不当致闭门留寇，泄泻一症非但不得去除，反之缠绵难愈，甚至化热出现热利，故用葛根汤解表散寒，生津发表止泻，不专治泻而泻自止。后表证已衰大半，以中焦里虚寒为主，故用桂枝人参汤以温里兼以解表; 表除乃可专于温里，故用理中丸以巩固治疗。

 

2．2．2 病案2

 

李某某，女，46岁。2013年3月13日就诊。患者反复便溏3年余，近半月复发。患者自2010年逐渐出现大便不成形，甚至稀溏。胃肠镜检查未发现明显异常，自服西药抑酸、促胃动力等药，症状可以减轻，但稍饮食肥甘生冷、外感受凉则易复发。间断服用中药治疗，方药如理中汤、半夏泻心汤等，疗效不甚明显。半月前因气候变化受凉而便溏复发伴见白色黏冻。有慢性支气管炎病史10余年，发作则痰多清稀。刻下症见: 大便溏薄，日2－3次，时夹涕状白色黏冻，腹中肠鸣，偶有胃脘痞满，餐后益甚，平素汗出较少，口不干渴，时咳吐痰涎清稀量多。舌偏淡胖，边有齿痕，苔白润泽，脉浮弦滑。诊为肠功能紊乱型腹泻，病机: 本虚标实，肺脾阳气不足，水饮泛滥; 遵急则治其标，缓则治其本之旨。先以温化水饮，宣肺发汗为主，辅以和中消痞。方药: 小青龙汤加减: 麻黄 10g，桂枝10g，干姜15g，细辛10g，白芍10g，半夏10g，炙甘草6g，厚朴15g，杏仁10g，7剂，日一剂，分两次温服。二诊便次及黏冻减少，咳痰及痞满症除，口干欲饮，汗出量较前转多，舌偏淡胖，苔白润泽，脉弦滑不任重按。以理中汤加减，10剂。三诊时诉现无明显不适，唯大便不成形，日1到2次，舌淡，苔淡白，脉滑软。以参苓白术散成药巩固治疗5个月，后回访诉至今未发。

 

按: 患者痰饮素盛，内伏于肺，发作则痰多清稀，为饮邪为主。水饮变动不居，流动走窜不定，流注大肠则大便溏薄，时夹涕状白色粘冻，腹中肠鸣，犯肺则咳吐痰涎清稀量多; 犯于皮毛则腠理开阖失司，故汗出较少甚至汗出不畅，饮停胃脘，胃气不和，则胃脘痞满，餐后益甚。临床一派水饮阻滞、流溢之象，而本虚之象则为标证所掩，隐伏不现，治疗若猛浪投以温补，势必甘满壅滞气机，饮邪壅滞难化，当温化寒饮，宣肺发汗，给饮邪以出路，后随证治之，或温阳化饮，或健脾助运，补土生金。

 

【本文来源:章美玲,胡珂.浅析仲景《伤寒论》之解表法治下利[J].江西中医药.2015,46(386):4-6.】