试论《伤寒论》太阳病表证不同层次治法

乐山有大佛 2017-01-15

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《伤寒论》成书东汉末年，全书以太阳篇的篇幅最大，示人以法，被后世奉为经典。因其文字古奥，历代名家互抒己见，注述多不胜数，但见解各有长短，混淆之处每使读者产生多岐亡羊之感。以下就本人对学习太阳表证部分的理解，略谈读书心得及抒发感想。

1 太阳病表证的发生

所谓“邪之所凑，其气必虚”，正邪不两立，双方较量，结果人体的正气较弱，不足以扺御，邪气便得以侵入，干扰了人的生理和谐状态，使人发病。太阳经起于目内眦，从头颈行于身后，挟脊抵腰至足，是防御外邪侵入的最前线，古人喻之为人身之藩蓠。风寒犯表，太阳经首当其冲，风邪上受，自然先自头项部切入; 寒邪凝敛，飒时令经脉郁滞不通，营卫虽有趋表抗邪之势，但一时尚未能充实于体表，故太阳病提纲开宗明义地说: “太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”这都是太阳病初起的表现。营卫与太阳表证何干?营卫一词始见于《内经》，《灵枢·本脏》:“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。”又说: “卫气和，则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣”; “卫在外，营之使也，营在内，卫之守也。”皮毛腠理的生理正常有赖于营卫的调和，两者关系有如唇齿。《灵枢·营卫生会》: “何气为营? 何气为卫? 营安从生? 卫于焉会? ……人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，……。”《灵枢·邪客》: “荣气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑。”可见营卫来源水谷，赖脾胃而化生。营卫一阴一阳，合二为一，卫靠营的内守而不走脱，营靠卫的卫外而不漏失。由此可知，表证的病位是体表，亦即皮毛腠理，其受外邪侵袭的内容除太阳经外，亦直接关乎营卫、气血及脾胃。笔者认为营卫就是行走于体表之气血，因此，唇亡齿寒，论太阳表证势必讲究营卫不可。

2 卫强营弱与营卫不足

卫强是由于风邪外袭使卫阳浮于表抗邪，并非卫气强盛之意;营弱乃汗出而致体内之营阴不足，这是受邪后营卫在体表的状态。但由于营阴外泄，卫阳亦随汗出而虚，所以实质上，因抗邪的消耗而导致营卫皆虚，这是就整体而论。而在分布上，在表是卫强营弱，在里是营卫不足，两者同时存在。

人身为一整体，表里之气血营卫本为一物之两端，未病时，人身内里之气血与体表之营卫调和一旦受外邪所侵，抗邪时营卫浮盛于体表，内里之气血便相对不足。结果是表的营卫失和的同时，里的气血亦不足。

3 太阳表证的治法之异同

众所周知，太阳表证之治法有两大方向: 其一便是解肌祛风，针对中风表虚证，用桂枝汤为主;其二是解表发汗，用于伤寒表实证，以麻黄汤为主方，当有表郁轻证的时候再细分为桂麻各半汤证、桂二麻一汤证、桂二越婢一汤证等，都是按不同比例的桂枝汤与麻黄汤配合而成，而其比例多寡则由表郁里虚的程度而定。总之，以上各法都要发汗，统而言之，都属汗法，这是相同之处。区别在于，各法发汗之力量大小，作用部位之深浅与所涉脏腑之不同，所以有解肌与解表之分。

4 解肌与解表

解肌一词出于《伤寒论》第16 条: “桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热，汗不出者，不可与之也。”此条桂枝汤的使用禁例，旨在与麻黄汤证相鉴别，治表证亦分层次。《素问·五脏生成篇》谓: “肺之合皮也……肝之合筋也……脾之合肉也”，即皮毛由肺所主，肌肤乃脾所司。虽然肌肤与皮毛都属人身的外围，整个统称为表。但二者相关联的脏腑不同，生理有别。因此，皮毛与肌肤受邪，不仅病位的深浅层次不同，发生的病理变化也各异。《素问·痹论》指出: “肌痹不已，复感于邪，内舍于脾，皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”故此，同样是太阳表证，麻黄汤证因皮毛被寒邪所束而闭塞，以致影响肺气的宣发肃降，而见无汗、咳喘等肺失宣降，营郁卫闭之证; 桂枝汤证由肌腠不固，风邪外袭即致体表营卫不和，而见汗出恶风等卫外不固，营阴外泄之证，同时累及生化营卫气血的脾胃。所以，解表治在肺与皮毛; 解肌针对腠理与脾。两者虽然都为汗法，但所涉层次及脏腑不同。

我们将桂枝汤与麻黄汤之方证作出比较: 以证而论，表实无汗而表虚有汗，为第一不同点; 在肺证来说，麻黄汤证之喘比桂枝汤之鼻鸣重; 从足太阳经证而言，麻黄汤证在头痛外有身痛、腰痛和骨痛，可谓该经所到之处皆病，比较起来，桂枝汤证仅有的头痛; 但是干呕则是桂枝汤所独有。至于脉之缓紧，也反影了两汤证营卫虚实之不同。从组成看，桂枝和炙甘草，两方皆有; 不同处是桂枝汤有芍、姜、枣入肝脾胃诸经，桂芍散收并用，姜枣鼓舞中州，以收解肌发表，调和营卫之功，而麻黄汤则以麻黄伍杏仁入肺经，发汗解表外，长于宣肺平喘。

综上法理方药等不同各角度，可以看出表证有腠理与皮毛之深浅，于是治法用药便有偏重脾和腠理与肺和皮毛的分别。再者，因应表病之出入变化，更可综合加减作出相应治疗，例如桂麻各半汤证及桂二麻一汤等。

5 啜粥与不啜粥

据《伤寒论》桂枝汤治太阳表虚证的煎服药要求是“以水七升，微火煮取三升……，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身微似有汗者益佳; 不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂; 若不汗，更服，根据前法;又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服; 若汗不出，乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”。即服桂枝汤后，外要加衣被，内要啜热粥。对于麻黄汤煎服法则有这样的叙述“以水九升……，煮取二升半，去滓。温服八合，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。”可知服桂枝汤既要从外保温，更要从内里添加人体之热度，使其由内而外地贯注于体表致汗。而服麻黄汤只须从外加衣被保温，解表之效力着重在开启皮毛一层。无论桂枝汤抑或麻黄汤，将息法与方意都是理出一辙，二者都要求忌口生冷刺激之物，使胃气不伤; 令患者发汗，是以遍身微似有汗为度，提出渐进式服药，每次祇服总量的1/3，病瘥则停服，以防伤正，以其态度之谨慎，绝不认为外感是小病。治太阳表证，除了服药，我们还须注意其将息法，以助药力祛邪，但表虚与表实各有不同对待，分别在于啜粥与不啜粥，按此推论，用麻黄汤发汗时热粥可免，而用桂枝汤则非粥不可。

6 酸甘化阴，辛甘化阳

金·成无己在《注解伤寒论》中解释芍药甘草汤及大青龙汤时说: “……酸以收之，甘以缓之，酸甘相合，用补阴血”，“……辛甘相合，乃能发散营卫之风寒”。首先点出酸甘及辛甘药味配合时所产生的协同作用，经后世总结为“酸甘化阴，辛甘化阳”，合乎此原则方剂虽多，但桂枝汤全方药仅五味却同时巧妙紧密地寓此二法于当中，故以桂枝汤为最具代表性。

清·柯韵伯《伤寒论注》说:“此方为仲景群方之冠，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也……”。道理在何? 清·章虚谷《伤寒论本旨》说得很透彻:“立法，从脾胃以达营卫，周行一身。营表里，调阴阳，和气血，通经脉，非攻伐，非补助，而能使窒者通，逆者顺，格者和。是故无论内伤外感，皆可取法以治之，要在因宜制裁……由此权衡变化而推而广之，则全论诸方之法，皆可一意贯之，而治之之法，亦不外乎此矣。”论药味之组成，桂枝和生姜解表，芍药养血，大枣和甘草益气，五味药合计是两味解表，三味补气血，既扶正又解表。但药味相合之后又能化生阴阳，若再按不同的煎煮法，或者加减药量，更改药味之比例的话，则其应用范围可以有无穷之改变，不但药简而用宏，最大的意义还是通过桂枝汤，张仲景给我们示范了一个如此精彩的调和阴阳表里之法，让后人借鉴。

7 结语

从《伤寒论》而言，外感病由风寒外侵人体之体表而起，是为太阳表证。由于患者体质参差，外邪深入体表之程度使其临床表现同中有异，故此，《伤寒论》中所列举的治法便相应有不同层次，移步换形，相当细致。难怪惜字如金的张仲景在太阳病篇的着墨最多，反复说明其思路，授人以渔，仅太阳病篇已令人眼界大开。我感到的是，倘若谈治外感而未读细《伤寒论》，实在未算周到，至于如何能巧妙运用其大法，施展总在乎各人心思及领悟，虽设仲景复生亦无法言明。但我坚信通过反复学习，多临证，多观摩和不断思巧，始终亦能熟而生巧，如此，岂非亦贯彻了仲景在《伤寒卒病论》序中“勤求古训，博采众方”之精神。