《伤寒论》通阳法初探

中医历来重视人本阳气的作用。《素问·生气通天论篇》云：“阳气者，若天与日，失其行，独寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳因上而卫外者也”，阳气贵夫通。通阳是中医临床上常用的一种重要的治疗疾病的方法。通，有通透、通达之意。通阳，就是通达阳气。但“通阳不同于温阳，最大的区别在于通阳的应用有时不体现于‘温’，通阳的施治有时不针对阳虚”。所谓通阳法，就是治疗各种因素导致阳郁不通引起疾病的治疗方法，具体而言，就是运用各种方法，以驱除影响阳气运行的各种病理因素为手段，通其道而去其邪，使阳气运行复常，通达上下内外，从而达到宣通阳气治疗疾病的目的。六淫七情、气血痰食、饮食劳倦、正气虚馁等，凡是能影响气机升降出入者，均可使阳气郁遏而成阳郁证。张仲景十分重视阳气的作用，在治疗上尤其重视通阳法。本文试就《伤寒论》中通阳法的运用及其意义，分述如下。

 

1 发表通阳

 

《伤寒论》以六经分证，其中表证占据了很大的篇幅，六经皆有表证。表证的主要特征是“恶风寒”，且“恶风寒”往往与“发热”并见，这是由于风寒袭表，腠理被风寒之邪闭郁，卫阳被遏，郁而不伸，功能失常所致。方有执云：“寒为阴，阴不热，以其著人而客于人之阳经，郁而与阳争，争则蒸而为热”，柯韵伯也认为：“太阳为诸阳主气，阳气郁于内，故喘。太阳为开，立麻黄汤以开之”，由此可见，伤寒表证的主要病机是卫阳郁遏。所谓解表法就是祛除在表之寒邪，使卫阳通达，敷布于外，从而恢复其正常功能的方法。因此，解表即可通阳。这里发表祛邪是手段，通达卫阳才是目的。发表通阳法是《伤寒论》中最常用的方法，张仲景常用一些辛温发散之品，祛寒散邪，通达卫阳，恢复卫阳的功能，如麻黄汤类、桂枝汤类均是发表通阳的代表方剂。其中麻黄细辛附子汤最能说明问题，该方为少阴表证而设，少阴里阳不足，寒邪郁闭卫阳，故以附子温补少阴之阳，麻黄辛温发表通阳，尤其配伍细辛，气味雄烈，走窜表里，通达内外，更能体现通阳之旨。

 

2 理气通阳

 

《伤寒论》中理气通阳法主要用于各种气机逆乱引起的阳郁证。气畅则阳通，气滞则阳郁，因此调理气机是通阳的重要手段。《伤寒论》中理气通阳之法主要体现在少阳与厥阴二经。这是因为少阳为枢，主半表半里，启枢而运阳。厥阴为肝，与少阳互为表里，主疏泄而条达一身之气。《伤寒论》中最能体现理气通阳之法的是柴胡剂，如大小柴胡汤、四逆散等。其中四逆散最为典型。《伤寒论》原文第138条云：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”该条主治的“四逆”，即阳郁所致之四肢逆冷。剂型用散剂，具有宣散通达阳气的意味。治疗阳郁之四逆的关键，在于通而不在于温，通的关键，在于气而不在于阳。因为气畅则阳通，阳通则厥回，故此方仅柴胡、白芍、枳实、甘草四味，除甘草稍具温性之外，余药不仅不温，且均为寒凉。但柴胡之疏达，枳实之破滞，芍药之苦泄，正应了气滞阳郁不宣、四肢不温之病机，从而取得了理气通阳、阳通厥回的治疗效果。

 

3 利水通阳

 

《伤寒论》的通阳法还用于水气证的治疗，常用方剂如五苓散、茯苓甘草汤、桂枝去桂加茯苓白术汤等等。水饮为体内产生的病理产物，属阴邪，不仅易损阳气，更易阻遏阳气。另一方面，阳气又为水饮气化之动力，故水饮与阳郁在发病上关系密切，相互影响，常常并存。此时病机的关键在于水饮，故仲景主张“先治其水”，水饮得散，阳气自通。如《伤寒论》第335条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中 痛，或泄利下重者，四逆散主之。 ”此条之“厥”，即为水饮阻遏阳气，阳气内郁不达四末所致。故用茯苓甘草汤治其水，水饮祛阳气得以敷布四末，不治厥而厥自愈。仲景为了强调这个问题，还用了反证法，即设用四逆汤“却治其厥”，出现“水渍入胃，必作利”的后果。茯苓甘草汤中虽用桂枝，却非温阳治厥，而是属于“病痰饮者当以温药和之”。后世叶天士提出的“通阳不在温而在利小便”，可谓深得仲景利水通阳之旨。

 

4 祛痰通阳

 

《伤寒论》祛痰通阳法主要用于痰饮阻于胸膈、胸阳痹阻之症。痰与水饮相似，属于有形之阴邪，易阻滞气机，形成胸阳郁遏之证。轻则胸中痞硬，气冲咽喉（166条）；重则四肢逆冷，形成厥逆证（355 条）。此时之胸中痞硬与四肢厥逆皆因于阳郁，阳郁皆因于痰结，所以祛痰开结是此时治疗的关键。《伤寒论》第355条：“病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中。心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。”“手足厥冷”，有实有虚，有寒有热。此条仲景讲的很明确，是“邪结在胸”，故显然是痰结在胸中，阻碍了胸阳，胸阳郁闭，不得宣发所致。因病位在上，故张仲景遵《内经》“在上者引而越之 ”之旨 ，以瓜蒂散涌吐痰邪，痰祛结开，气机通畅，胸中郁阳得以宣畅，气畅阳通，其痞硬与厥逆自然痊愈，正如《金匮要略论注》所云，“阳无取乎补，宣而通之，即阳气畅，畅则阳盛矣”。

 

5 祛湿通阳

 

祛湿通阳也称宣痹通阳法，《伤寒论》论述的多是湿邪与寒邪相结，致阳气闭遏的肢体关节疼痛、手足寒等证。湿邪与水、痰、饮一样，也属于有形之阴邪，因湿性黏腻重浊的特性，更易阻滞气机，郁遏阳气。仲景之祛湿通阳法，是通过调补、振奋、宣通阳气来实现的，故常用温药。这是因为无阳则湿无以化，无阳寒也无以散，而寒湿凝滞则使阳气遏阻益甚。《伤寒论》中附子汤、甘草附子汤等，就体现了祛湿通阳的治法。在附子汤中，除了附子温经散寒，通阳除痹外，关键在于重用白术、茯苓祛湿通阳。正合寒湿痹阻，阳气不通之病机。此法为后世治疗痹症理论基础。朱良春教授尤其善于运用祛湿通阳法治疗痹症，还提出了“补肾通督脉”的方法，认为肾为“元阳之本”，督脉为“阳脉之海”，阳气行则痹自通。

 

6 透热通阳

 

《伤寒论》透热通阳法，主要用于邪热郁结在里，不能透达于外的热结证。阳气运行正常，通达表里内外，才能发挥正常功能。若阳热闭结于内，难以通达于外，轻则表“无大热”，“微恶风寒”，重则出现手足不温的“厥”证，而且是“厥深热亦深，厥微热亦微”。此时病机的关键在于“热结在里”，非寒则内热无以除，非辛则内结不能散，如此辛寒并用，内清外透，方能使内结之邪热消散，阳气运行复常。如《伤寒论》白虎加人参汤证的“时时恶风”与“背恶寒”（168、169 条），以及白虎汤证的“脉滑而厥”（350条）就体现了这种透热通阳的治法。白虎汤重用石膏，辛寒为君，寒以清热，辛以透热，如此热清结散而阳通，不温阳而寒证自祛，不治“厥”而厥逆自愈。

 

综上所述，通阳法在《伤寒论》中的应用是十分广泛的，从某种角度来看，甚至可以说《伤寒论》奠定了中医通阳法的临床基础，后世的诸多通阳之法，都可从《伤寒论》中找到根源。总的来看，仲景通阳之法重在祛邪，并遵循因势利导的原则，表郁者，发而通之；气郁者，疏而达之；水饮者，利而通之；痰结者，涌而通之；湿郁者，祛而通之；热郁者，透而通之。通阳法业已被广泛地应用于临床。黄仰模等认为仲景通阳法在治疗痹症时有“微发汗、补正气、祛风、散寒、除湿”等各种功效。通阳法是以“阳贵健运”的学术思想为基础的，强调了阳气运行的重要性，在一定程度上弥补了补阳、温阳的不足。总之，《伤寒论》的通阳法，有待更深入地研究，更广泛地应用。

 

【本文来源:刘庆申.《伤寒论》通阳法初探[J].中国当代医药.2014,21(18):159-160,163.】