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《伤寒论》是一部融理法方药于一炉、集病脉证治为一体的宝典,其词简义奥,“非才高识妙,不能探其理致”。书中关于渴症的论述甚为丰富,本文仅就这一内容初探如下。
1 六经皆有渴症
1.1 太阳渴症
太阳为一身之表,外邪入侵,太阳首当其冲,故六经中太阳渴症并不少见。邪气侵犯太阳如不进一步内传,可循太阳经入腑,导致三焦气化不利从而出现口渴、小便不利诸症。如71条“太阳病,… …若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之”。另72条之“脉浮数烦渴”、73条之“汗出而渴”、156条之“渴而口燥烦,小便不利” ,同是此病机。人之初受外邪,感寒而渴,则治用麻黄汤、桂枝汤,受温则如第6条“太阳病,发热而渴,不恶寒者为温病” ,治法当以辛凉解表益阴为主。寒湿体质患者即使初感寒邪也可出现口渴,此时由于两寒相合,形成外寒内饮之患,如40条“伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而渴… …小青龙汤主之” ,治当温里化饮,辛温解表。在太阳病中,不仅邪入太阳之腑膀胱会出现口渴,若邪热与水饮互结于胸膈也可以出现口渴,如第137条“太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴… … ” ,此条之口渴是由于重发汗以及攻下,使邪热内陷,本来津伤胃燥,邪热又与水饮互结于胸膈,津液难以布散,故口渴的出现在所难免,治当用泻热逐水破结的大陷胸汤。
1.2 阳明渴症
阳明病初期,因邪热不甚,往往先出现口干口苦,如“阳明中风,口苦咽干”、“咽燥口苦” ,此等口干口苦往往是口渴的前期表现。若热邪进一步加剧或因误治,则会出现典型的阳明热证,如176、219条之白虎汤证。此二条虽无渴症描述,然以药测症,亦当见大渴喜饮。再如26条“服桂枝汤大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之” ,此条之口渴当是由于太阳病发汗不得法,致使邪热炽盛津气大伤所致。一面是里热蒸腾,一面是津液受伤,其口渴应是比较严重的,虽大量饮水也不能缓解,治当以清热益气生津的白虎加人参汤。阳明病的口渴也有阳明病本身不当下而下所成者,如222条“若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之”。此条之口渴,是由于邪热炽盛,误用下法,燥热不解而津气损伤更加严重,津伤欲饮水以补充,故见渴欲饮水,治疗同样用清泄里热、益气生津的白虎加人参汤。不仅单纯的阳明经腑有热会出现渴症,水湿与热邪郁蒸于里的黄疸亦会出现渴症,如236条“阳明病,… …渴饮水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之”。此条之渴饮水浆,是由于瘀热在里,耗伤津液,加之湿热内阻,津液输布失常所致。治当清热除湿,方用茵陈蒿汤。
1.3 少阳渴症
典型的少阳病虽无口渴,但口渴亦可作为少阳病的兼症出现。少阳始病,便见“口苦咽干目眩” ,说明其津液告急,故其为病最易入里转属阳明,所以小柴胡汤中已具“或渴”之症。少阳病兼水饮内结,也会见口渴之症,如147条“伤寒五六日,小便不利,渴而不呕”。少阳病本有枢机不利,再加之有水饮内结,三焦气机壅滞更甚,气不化津,津不上承,出现口渴势在必然。此条之渴,是由于少阳枢机不利,三焦气机不达,气不化津,津不上承所致。此种口渴兼有少阳其他主症,必见小便不利、口渴不甚等特点,治宜和解少阳,温化水饮,方用柴胡桂枝干姜汤。柯韵伯所说少阳阳明之病机在呕渴中分,诚至当不易之论。
1.4 太阴渴症
太阴病似无渴症描述,且277条又载“自利不渴者属太阴也,以其脏有寒故也” ,这进一步印证太阴经无渴症。但笔者以为不然,386条“霍乱,头痛发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之,寒多不欲饮水者,理中丸主之”即是明证。该条中“热多”只是与其后的“寒多”相对而言,并非真正有热,故主以通阳化气利水的五苓散,且在理中丸方下注明“渴欲得水者,加术足前成四两半” ,可见太阴脾虚水湿阻遏中焦也会导致口渴。
1.5 少阴渴症
少阴病渴症多由于邪气入经,从阳化热而成。如“少阴病,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤” ,程钟龄释本条云:“此乃热邪传入少阴,消铄肾水,真水不得上注于华池,故干燥异常,而渴之甚也。” 319条“少阴病下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠,猪苓汤主之” ,本条是水热互结,津液失于上承,故见口渴,此时“徒清热则不能救其津,独养阴则不能行其水”,故治以猪苓汤清热滋阴利水。亦有因肾阳衰微,不能蒸化布津上承而致的口渴,如“少阴病,自利而渴者属少阴,虚故饮水自救… … ”。此种渴症惟见喜饮热汤而已,或思饮冷而不能下咽,与燥热内蕴之渴截然不同,临床须详辨之。
1.6 厥阴渴症
厥阴病出现口渴则常常预示邪热炽盛。如326条“厥阴之为病,消渴,气上撞心… … ” ,本条之渴,乃邪入厥阴,水不涵木,木火炽盛,津液被灼而亏乏,时欲饮水自救,故现消渴。又如373条“下利欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之” ,本条渴欲饮水则为热邪下迫并伴耗伤津液所致。此外,疾病向愈时也会出现口渴,如329条“厥阴病,渴欲饮水者,少少与之愈” ,367条“下利,脉数而渴者,今自愈” ,这些“渴”都是邪去津伤的一种表现。
2 辨渴症的临床意义
从生理上讲,水液在体内的运化输布,有赖于胃肠的吸收,脾的输布,肺的肃降通调,肾的蒸化,膀胱的贮存排泄和三焦的通调,成无己云:“渴者,里有热也。”里热或汗下太过耗伤津液所致的口渴,是渴症辨证之常,而因水饮内阻、水热互结、湿热郁蒸等原因导致的口渴,是渴症辨证之变。
作为临床常见的自觉症状,口干、口渴对指导辨证意义重大。《伤寒论》中论及渴症的条文有40多条,仲景对渴症的描述有咽中干、口干、口燥、微渴、口渴、消渴、烦渴、大烦渴不解等种种不同,可见仲景用心何其良苦,亦可见中医临床正确辨治口渴的必要性。《伤寒论》中的渴症既可表示疾病的加深,又预示疾病的好转;既表示里热炽盛,又象征阳气虚衰;既是内饮得解的表现,又是水蓄三焦的症状之一。所以对于渴症我们只有知常达变,从正反两方面并结合其他临床症状去分析辨证,才能不被变化多端的临床表现所迷惑,避免“短期决诊,九候仿佛”的错误。
【本文来源:姚世英.《伤寒论》渴症初探[J].国医论坛.2012,27(6):3-4.】 |
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