谈《伤寒论》少阳枢纽之郁结

少阳病是邪犯少阳，胆火内郁，或外邪结于半表半里，枢机不利所致之病。《素问·阴阳离合论》曰:“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”吴崑曰:“太阳在表敷畅阳气，谓之开;阳明在里，受纳阳气，谓之阖;少阳在表里之间，转斡阳气，犹枢轴焉，故谓之枢。”张仲景在《伤寒论》少阳病篇以“口苦、咽干、目眩”作为少阳病提纲。从少阳经络循行来看，口、咽、目、耳均为少阳经所过之处，皆具开合之性。一旦感受邪气，少阳不郁则结，郁则化火，结则胸满痞硬，此为少阳受邪后出现的两大病理特征。郁乃外邪直接侵及少阳，少阳之气郁而化火，是自发的少阳气化之为病，为典型的少阳病;结乃外邪从肤表入于半表半里，结于胁下，是转属的少阳分野之为病。《伤寒论》中多称为柴胡证。少阳具木火生发之性主风主动，少阳之气被郁则循经上扰清窍而出现头目昏眩、口苦、咽干，反映出少阳病的基本特征;邪结半表半里则表现为往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食等症。少阳之郁和少阳之结又可互相影响，火郁甚可致邪结，邪结半表半里甚者亦会出现口苦、咽干、目眩的火郁证。少阳为相火，流行三焦机体内外，喜条达不喜郁闭。少火被郁，则口苦、咽干、目眩。兼目赤、耳聋、胸中满而烦者，为少阳中风;头痛发热、脉弦细者，为少阳伤寒。

 

1 少阳之枢的特点

 

人身的阳气来源于肾间动气，敷布于体表以卫外，主开，叫做太阳;盛于中焦以腐熟水谷，主阖，叫做阳明。此外，阳气也充斥于表里之间，主枢，流布于三焦上下，对人体起着温煦长养的作用，叫做少阳。三阳究其实质就是据阳气的强弱及所在部位命名的，抛开太阳之表，阳明之里，但就少阳半表半里而言，阳气的这种不亢不烈，生发游行的作用，便叫少阳，又称“少火”。少阳具有温养五脏六腑，疏通气机，通达表里内外之性。外能调和太阳之气，内能调和阳明之气，它既与表相关，亦与里相连，犹如门轴之转枢，故称少阳为枢。

 

2 少阳枢纽之功能

 

胆腑具有藏精汁、主疏泄、主决断、寄相火之功，少阳胆经枢机通利，则肝胆疏泄正常，可助脾胃运化，使脾胃气机升降调达。少阳枢转顺畅，能疏通三焦水道，通畅元气，促进一身气血津液的运行。命门之火是相火之体，相火为命火之用，然而必需借助少阳枢纽，才能通过三焦畅行于机体内外，发挥少火生气和温煦的功能，推动和激发机体脏腑的活动，同时又能奉养君火。

 

3 少阳枢纽郁结之病理

 

少阳之气不足，则抗邪力弱。其郁结可由外邪直接侵袭少阳致其枢机不利，气郁化火而为典型的少阳病;或由太阳失治误治转属而来，邪结胁下之柴胡证;此外，也可由阳明、太阴转化而来。现简述少阳枢纽郁结病理特点如下:

 

3．1 易气郁化火 少火乃生发之火，恶抑郁。若邪犯少阳，枢机不利，易阻遏气机郁而化火，表现为少火被郁的典型少阳病。少火被郁，风火上煽，上寻出窍，则出现口苦、咽干、目眩等症，仲景以此作为少阳病提纲; 枢机不利则胆火不降，火性炎上，热扰心神而心烦，甚则烦惊谵语。如《伤寒论》263条:“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”如264条:“少阳中风，两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。”

 

3．2 易邪结胁下 少阳经络循行两胁，若太阳病不解，耗伤气血，外邪由肌表逐渐向里结于半表半里。因而枢机不利，出现胸胁苦满或痞硬、往来寒热、心烦喜呕及默默不欲饮食等症。邪之伤人往往自表向里逐渐发展，太阳为一身之藩篱，故少阳病多由太阳病转属而来。此枢纽不利，是因邪结胁下而致，故《伤寒论》中多称其为柴胡证。如266条:“本太阳病不解，转入少阳者……与小柴胡汤。”

 

3．3 易生痰成饮 三焦为元气之别使，是阳气生发的通道，为气血津液运行之通路。然少阳为阳气生发之枢纽，主宰着人体一身之气机，若少阳枢机不利必定会影响三焦之功能。若邪犯少阳，枢机不利，无论郁和结，皆能致三焦不畅，气化功能失常，气血津液运行障碍，津留成湿，湿聚成痰，而生痰饮。若饮停上焦则咳，停中焦则呕吐，停下焦则小便不利。水气凌心则悸，津不上承则口渴而不欲饮。如147条:“伤寒五六日，已发汗而复下之……此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”故用干姜配牡蛎辛咸并用宣化痰饮，桂枝通阳以助气化，正体现了易生痰饮这一特点。

 

3．4 常与太阳、阳明、太阴合病 少阳为枢，关联内外，枢机通利与否，外可影响太阳之气，内可影响阳明、太阴之气，故少阳常与此三经合病。若治疗不当或迁延日久，损伤人体正气，外邪则乘虚内陷，而为太阳少阳合病。如146条:“伤寒六七日，发热微恶寒……柴胡桂枝汤主之。”又如172 条:“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤;若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。”外邪蓄积，又可能出现阳明胃腑热结之阳明病的症状。若以少阳为主者，先以小柴胡汤解外再攻里。如104条:“伤寒十三日不解，胸胁满而呕……先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡汤加芒硝汤主之。”如229条:“阳明病，发潮热……胸胁满不去者，与小柴胡汤。”少阳迫向阳明胃而中焦气分结滞者，如165条:“伤寒发热，汗出不解……大柴胡汤主之。”若其人素体脾虚或少阳误下，少阳不和兼太阴脾虚。如100条:“伤寒，阳脉涩……小柴胡汤主之。”

 

3．5 易相火不足、疏泄无权 阳气不足者，浊阴必乘; 气机郁结者，痰浊必生。然而人之阳气易亏虚，若相火不足则生发疏泄无力，气机失条达而抑郁，甚则相火僭越而为病;少阳郁而化火，虽有心中烦闷、目赤等症，此火亦不可清不可下，因其本阳气虚也，治宜以调枢发郁火。医者不察而妄下之清之，致使少阳火弱而内陷，导致神虚火扰而心悸烦惊等。如264条:“少阳中风……吐下则悸而惊。”阳气不足，疏泄无权，则神疲乏力、思维迟缓;少火不能生气，则精力不足，肝中阳气不达，则筋节失荣，极易产生疲劳;相火不足，失于温煦，心阳不旺，失其固摄镇守之职，则出现失眠、多梦、早醒、善悲易惊等精神方面症状。如107条:“伤寒八九日，下之……柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”

 

4 少阳郁结的治法

 

少阳位于表里之间，典型的少阳病不可汗吐下，唯有小柴胡汤和解一法; 邪结于里的柴胡证，却可随证加减治之。小柴胡汤功善和解少阳之枢，清泄少阳郁火，正如陈修园称其不愧为“左右逢源，左宜右有”之方。若肝胆疏泄不利，则六腑化物失常，化生与排泄障碍，从而影响一身气血津液代谢。柴胡苦平微寒，能疏能散，透泄少阳半表之邪，疏泄少阳气机郁滞。黄芩苦寒，清泄少阳半里之热，亦能苦泄胆腑郁热。柴胡之升散与黄芩之苦降清泄，两者配伍，一升一降，条畅少阳之气机，为和解少阳的基本结构。半夏降里逆之气而化痰饮，顺气散邪; 少阳病本血弱气尽，故用参、草补内虚; 姜、枣佐参、夏，通达营卫，使邪不致向内而外解。小柴胡汤调和少阳之枢，开合得宜，有收有散、有攻有补。脾胃为后天之本，化生气血，供养全身脏腑。脾胃升降之枢正常，是少阳枢纽功能正常发挥的物质基础; 少阳枢纽通利又能助脾胃运化，促进气血津液的化生。然脾胃居中州，而司升降; 肝脾左升而肺胃右降。胃腑降则胆腑亦能通降，脾健则少火生发亦随之而条达。因此脾胃之枢的协调与否能直接影响到少阳之枢。因此，少阳与脾胃之枢两者在功能上相互协调，相辅相成。单和少阳而不运其中，则正气不立，少阳枢机亦不能通利。诚如仲景十分重视护胃气存津液，重视后天。从小柴胡汤的药物构成来看，参、草、姜、枣的运用体现了助运脾胃，顾护中气的特点。中焦旺正气足，则枢解少阳就有了物质基础。张仲景以少阳病枢纽之一特点为中心，创立了一系列柴胡剂，如大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加芒硝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等等，扩大了小柴胡汤的临床运用范围，使得小柴胡汤成为临床不可或缺的良方。

 

显然，少阳病，不同于太阳病、阳明病，其治法有别。如邪袭少阳，风火相煽，循经上扰，则清窍不利，胆火上炎则口苦，灼伤津液则咽干，此为少阳火郁经证。治则不可汗吐下，唯有小柴胡汤和解一法，而柴胡、黄芩用量临床无需很大即能疏解郁火; 如他经转属而致枢机不利，肝胆木郁，克脾犯胃，致使胸胁苦满，胃纳呆滞嘈杂吞酸，脾气不运默默不欲食，邪迫胃腑而喜呕等症，此为邪结少阳胁下。治则可兼汗下之法，随证治之。如96条:“伤寒五六日中风，往来寒热……或咳者，小柴胡汤主之。”又如165条:“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

 

【本文来源:赵凯,储全根.谈《伤寒论》少阳枢纽之郁结[J].陕西中医药大学学报.2016,39(1):109-111.】