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欧柏生教授运用经方治疗白癜风经验琐谈 覃玉穆1 候亚林1 孙亚如1欧柏生2* （1.广西中医药大学，广西 南宁 530001；2.广西中医药大学第一附属医院皮肤科，广西 南宁530023） 摘要：白癜风是一种常见的色素脱失的皮肤粘膜疾病，具有后天性、慢性、顽固性等特点，目前西医暂无公认的成熟的特效治疗方法，而中医治疗白癜风具有很大优势。欧柏生教授认为运用经方治疗白癜风疗效肯定，提出了通过六经辨证，运用经方治疗白癜风，并在临床上取得良好效果。 关键词：白癜风；中医药；六经辨证；经验总结；欧柏生 白癜风是一种常见的色素脱失的皮肤粘膜疾病，具有后天性、慢性、顽固性等特点，属祖国医学“白癜”、“白驳风”的范畴。临床主要表现为皮肤出现大小不同、形态各异的多种类型的白色斑片，境界鲜明，无自觉症状。由于本病目前暂无特效疗法，疗程又相对较长，给患者带来沉重的心理压力，极大地影响了患者的家庭、工作和社交，有的患者甚至因为心理抑郁而轻生。[1]中医治疗白癜风历史悠长，优势明显，且颇多效验[2-3]。近现代许多中医专家学者从传统中医药学中汲取精华，不断研究探索，积累总结了不少治疗白癜风的宝贵经验。 吾师欧柏生教授，是广西中医药大学第一附属医院皮肤科主任医师，根据前人的经验及自己的认识，认为运用经方治疗白癜风疗效肯定，提出了通过六经辨证，抓主症求方证，运用经方治疗白癜风的观点。临床上根据方证采用桂枝汤、麻黄汤、小柴胡汤、当归四逆汤、乌梅丸、附子理中丸等经方治疗白癜风，每获良效。笔者有幸随师侍诊，受益匪浅，遂略述其经验如下，以飨同仁。 一、病因病机 有关本病病因病机的描述见诸多篇经典医籍中，如《灵枢》云：“青黑为痛，黄赤为热，白为寒”，言其由寒邪阻滞、气血失和而致肌肤失却濡养所致。而巢元方《诸病源候论》云：“白癜者，面及颈项身体皮肉色变白．．．．．．此亦风邪搏于皮肤，血气不和所生也”，清代吴谦《医宗金鉴》亦持此观点。而王清任则认为白癜风的病机是血瘀，提倡以活血化瘀法治疗本病，方剂首推通窍活血汤。 现代许多著名中医学家均提出本病根本原因在于“肝肾不足”，采用滋补肝肾、养血祛风法治疗白癜风[4]。此外，尚有认为该病病机为肝气郁结，气滞血瘀[5]，或是脾肾阳虚，寒凝血滞等。[6] 欧老师综合以上观点并结合自己的临床体会，认为白癜风病机复杂，病位在肝肾脾，主要病理因素是风、寒、瘀，其中“寒”邪是罪魁祸首。寒性收引凝滞，其收缩毛窍，闭束卫阳，导致气血凝滞，肌肤失却荣养，故发为白斑。[7][9] 二、辨证论治 在白癜风的治疗中欧老师并非根据前文所述病因病机从脏腑立法，或是一味追求祛风散寒活血，而是提倡从六经辨证出发，注重方证对应。他认为病因病机是广泛而抽象的，明确了病机只是指明治疗方向，谴方用药准确才是取效的关键。由于临床上中医辨证论治有很大的灵活性，相同的基本病机之下就可能有不同的证型，而相同的证型又可以用不同的方药。不同个体即使具备相同证型，接受相同的方药治疗，效果也可能相异。因此，根据病机用药的治疗思维相对机械而狭隘，而通过六经辨证提炼出具体的主症，由于这些主症本身已切合病机又能对应一定的经方，由此论治常常效如桴鼓。 1、六经辩证，提纲挈领 欧老师认为在白癜风的治疗中，当以六经辨证为纲，首抓主症，寻求“证经对应”。他认为该病可能涉及多经病变，但其中以太阳、少阳、厥阴为多，临证常采用桂枝汤、麻黄汤、小柴胡汤、当归四逆汤等。在错综繁杂的临床表现中，旨在确定病性病位之后抓住囊括病机的主要症候，再循六经辨证之法，即执六经之牛耳而统百病，有是证而归是经。[8] 临床上若见发热恶寒、汗出异常、头身疼痛、咳嗽喷嚏、脉浮等症状，根据《伤寒论》“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”可将之归为太阳病。此乃邪束太阳，经气不利，正邪交争，营卫失和所致。若证见口干口苦口渴，恶寒发热，胸闷心烦，纳差者则归之为少阳病。根据《伤寒论》“少阳之为病，口苦咽干目眩”可知为邪犯少阳，胆火内郁，枢机不利。若证见全身畏寒，手足冰冷，舌紫暗脉细者，根据《伤寒论》“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”可辨为厥阴病寒证，为营血不足、寒凝经脉所致。 欧老师通过对白癜风的临床脉证的归纳，发现其多符合太阳、少阳、厥阴经病，但也有符合其他经的脉证。因临床症状表现复杂，临床上往往出现多经合病或并病，单经脉证也可能出现不典型的症状。只有透过证候判断病变本质，抓主要矛盾，才能真正将六经辨证应用到临床中去。 2、抓住主症，方证对应 欧老师认为要正确使用经方，基本原则是遵循病机，核心是准确把握具体症状和体征，因为后者才能更准确地指出用方的关键点。正如《伤寒论》云：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。张仲景总结出来的方证具有严密而固定的对应关系，一系列具体的症候体征可以通过四诊合参归纳出来，这些主症对应的方剂久经临床试验发展成熟。所以只要能准确提炼主症，有是症用是方，方证对应，则病瘥矣。 而如何在纷繁复杂的病证中确定主症，则全赖于对经方的深度认识及临证的细心体悟。欧老师在白癜风的辨证过程中，根据患者出现发热汗多，恶风脉浮，参之《伤寒论》“太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之”主用桂枝汤加减进行治疗；如出现头痛喷嚏哮喘，无汗脉浮或浮数者参《伤寒论》原文描述用麻黄汤进行加减治疗。如果出现手足厥冷，四肢关节疼痛（女子尚有行经血少色暗、痛经），舌紫暗有瘀点，脉沉细者，根据《伤寒论》“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，用当归四逆汤进行加减治疗。此外尚有小柴胡汤证、乌梅丸证、附子理中丸证．．．．．．以此类推。如此辨证治法深入浅出、实用性强，真是大道至简。临证根据上述症状对应方剂，便可执简驭繁，方证相应。 3、从寒论治，兼顾肝肾脾胃，加以祛风活血 张仲景主要是采用六经辨证和脏腑经络辨证，同时对八纲及气血津液辨证也多有涉及。临床上很多病症病机繁杂，单靠一种辨证方法往往有失偏颇，需要医者细心参详、灵活机变、综合考虑、注重实效、不忘辨证初衷。 欧老师认为临床治疗白癜风，在遵循六经辨证论治大法的基础上，从寒论治法当贯穿治疗白癜风之始终。即使是少阳经病，也不可盲目或长期使用寒凉之品，当以“和”解之法治之，注意顾护人体阳气。临床上多用麻黄、桂枝、制附子、干姜等温性药物辛温解表或温中祛寒。 其次，亦当注意兼顾肝肾脾胃等脏腑功能，还要在不影响经方主治功用的前提下，适当佐以祛风活血化瘀之品。如此分清主次，以纲带目，既统筹兼顾又要抓住重点。 如对于有家族史，兼见腰膝酸软者或老年患者，在经方中适当加用制首乌、枸杞子、菟丝子、女贞子、补骨脂等补益肝肾之品。对兼见气短乏力、纳呆、大便溏泻的患者或小儿患者，欧老师多在经方基础上叠加附子理中丸化裁。对白斑正在扩展的患者，治当祛风散寒，加荆芥、防风、苏叶、白芷、煅龙骨、煅牡蛎之属往往取效。对于伴身体疼痛，痛有定处，脉涩者，加之以养血活血之品如当归、桂枝、桃仁、红花等，正所谓“治风先治血， 血行风自灭”。[9] 4、拓宽思维，注重实效 张仲景只列出了一百多个方证，而临床上的病症要远远超出这个范围，不可能在字面上一一对应，这就需要拓展思维去理解和把握。 例如，桂枝汤既能治内科伤风感冒，又可以治疗皮肤科白癜风，这就是中医所谓异病同治。而白癜风属太阳病无汗者用麻黄汤，属厥阴寒厥证者则用当归四逆汤，此乃同病异治。一病用多方，一方也可治多病，这就是张仲景的方证历经千年依然验效于临床，即使面对新病种仍然富有极大优越性的原因所在。 对于某种特定的疾病，既要看其个体性，更要考虑其具备的疾病的普遍性，从疾病普遍性的特征中提炼主症再对应经方加以治疗，效果往往出人意表。例如白癜风具有色素脱失这一特点，表现为外在皮肤的病理变化，这是此病的个体性。同时，患者又可能有咳嗽喷嚏、汗多头痛等大多数疾病的普遍症状。常规思维让大多数人忽略了后者，一味专注于改善皮肤外观，因此治疗效果往往不理想。欧老师认为，要培养经方思维，就是从疾病普遍性出发，通过望闻问切提炼主症再对应经方，方证相应，则药到症除，而后病自愈也。 此外，有些患者可能症状不明显，甚至无证可辨，这时就要转换思维，根据患者体质进行试探性辨证用药，观其反应再进一步辨证，或是采用另外的辨证方法。不能主观臆断，为了辨证而辨证，贻误病情。 三、典型医案 关某某，女性，55岁，2009年7月11日初诊。主诉：颈胸部出现数个不规则白斑8年，加重1年。患者自诉于8年前颈部、胸锁关节周围起小片状不规则白斑，无痛痒，在当地医院诊断为白癜风，经治疗无效（具体用药不祥）。近1年以来，皮疹逐渐扩大，形成较大面积白斑，边界清楚，呈瓷白色。刻诊见：颈部、胸锁关节周围数个大的片状瓷白色白斑，边界清楚，无色素岛生成，患者体瘦，平素畏寒怕风，手足厥寒，食生冷时腹痛，49岁绝经，绝经前月经量少色暗血块较多，纳寐佳，大小便调，舌质黯、苔薄白，脉沉弱。化验血、尿、便常规，肝肾功能、甲状腺功能，心电图和微量元素均示无异常。既往体健，否认药敏史。中医诊断：白癜风。辨为厥阴病寒证。治以当归四逆汤合玉屏风散加减：制附片10g，补骨脂10 g，当归10 g，桂枝15 g，白芍30 g，细辛3 g，甘草6 g，大枣10 g，干姜10g，菟丝子15 g，鸡血藤30 g，黄芪30 g，白术15 g，防风10 g，30剂，中药农本方配方颗粒（厂家：培力香港集团培力（南宁）药业有限公司），日一剂，分早晚2次水冲服。 8月13日二诊：服药1个月后，白斑部位可见零星色素岛，畏寒症状得到很大改善，纳佳，偶尔睡眠不安，大小便调，舌黯淡、苔薄白，脉沉。原方加煅龙骨、煅牡蛎各30 g，30剂水冲服。 9月15日三诊：服药2个月后，患者白斑消退80%左右，精神状态明显改善，畏风寒失眠等症基本消失，饮食二便均正常，考虑患者病情明显缓解，效不更方，继服30剂治疗。 10月份复诊时见患者白斑基本消失，复查血、尿、便常规，肝肾功能，心电图未见异常。为巩固治疗，守方继服一个月。 2014年6月3日患者随诊时见：白斑基本消失，肤色几近正常。患者诉治疗一年后颈胸部白斑已基本消失，全身虚寒，手足逆冷之症已基本消除，至今未见复发。 按语：在本案中，欧老师采用六经辨证，参之四诊资料，辨为厥阴病寒证，方用当归四逆汤加减。据《伤寒论》原文载“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”可知该方主治营血虚弱，寒凝经脉之证。在本案中患者平素畏寒怕风，手足厥寒，食生冷时腹痛，月经量少色暗血块较多，舌黯、苔薄白，脉沉弱等症状，正是营血虚弱，寒凝经脉之象。且患者服药一个月后已明显感觉恶风畏寒诸症状缓解，白斑部位也出现少量色素岛，进一步验证了欧老师的辨证准确。 欧老师认为该患者营血虚弱，故体型偏瘦；体质虚寒，故畏寒怕风；复感寒邪，凝滞经脉，血行不利而成瘀，故月经量少色暗、血块较多、舌黯；寒性凝滞，血脉不通，不通则痛，故食生冷时腹痛；阳气为寒邪所阻，不能达于四肢末端，温通血脉，遂手足厥寒，脉沉细。 本方中当归、鸡血藤养血和血；桂枝温经散寒，白芍补益营血，细辛温通血脉，以畅血行；大枣、甘草，益气健脾养血。加制附片、干姜散寒通脉。补骨脂、菟丝子补肾壮阳、补脾健胃，生发脏腑阳气。另外，现代药理学研究证明补骨脂中含有呋喃香豆素类化合物等光活性物质，其光敏作用可促进皮肤色素沉着。[10]黄芪、白术、防风益气固表。诸药合用则相辅相成，共奏祛风散寒，养血温经通脉之功。 服药一个月后，患者虚寒症状改善，睡眠不安，故加煅龙骨煅牡蛎安神镇惊以助睡眠。服药3个月后复查血、尿、便常规，肝肾功能，心电图未见异常，可见方药安全可靠。治疗一年后，患者颈胸部白斑基本消失，五年未见复发，达到临床治愈。 参考文献 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