|
李某，男，26岁，工人。 患者长期饮食无规律，某日夜班归来，眼胞浮肿，自认为是小病，没有在意，继而水肿遍及全身，西医诊为急性肾炎。经治疗效差。 刻诊：水肿虽不甚严重，但压之凹陷，倦怠乏力，胸胁胀满，口干，口苦，不欲饮，纳差，恶心欲吐，小便不利，大便二三日一行，舌淡红，苔薄白，脉沉弦。 处方：██汤。二剂 药后水肿消退，诸症皆缓。但发热心悸，动则汗出，原方加味，继服三剂。 三剂药后胃纳增，胀满消失，二便正常，尿检蛋白阴性，时仍自汗。拟补气健脾药善后，并嘱饮食规律。 答案下期公布。 上期答案：小青龙汤。（注：答案非唯一，仅供参考） 邢某，男，58岁。体素康健，近因肾炎住院，治疗半月。水肿不退，血压170/110mmHg ，尿检蛋白+++。1980年3月14日要求会诊。 初外感于寒，继而头目水肿，渐及全身，至今肿势仍盛。胸满咳嗽，痰涎清稀，短气不得卧，腹中胀闷，饮食不思，大便不畅，小便不利，下肢不温。舌质淡红，苔白而腻，因臂掌皆肿，脉象难名浮沉，仅知缓而有力。 观其脉症，此为风水。由肺失宣降，通调水道失职，致水气泛滥，为肿为喘。治当宣肺利水，求治水之上源。 拟：麻黄10g，杏仁10g，紫苏10g，大腹皮15g，白术15，茯苓15g，泽泻15g。二剂，忌盐及高蛋白食品。 二诊：肿势不退，仍胸满咳喘，痰多清稀，倚息难卧。询知不汗出，恶寒发热，虽不甚剧，然自病以来始终未停。苔仍白腻，脉象有力。 综观脉症，本案言风水，不若言支饮为妥，虽风水支饮，有如兄弟连襟，病因相近，皆由肺气郁闭，转输失权所致，然其病位、症状则相异也。 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”其治疗，仲圣列有葶苈大枣泻肺汤、十枣汤、小青龙汤等，本案外有表邪，内有水饮，显属小青龙汤证。 拟：麻黄10g，桂枝6g，白芍6g，半夏15g，干姜6g，细辛6g，五味子6g，炙草4.5g，一剂。 三诊：翌晨查房，患者喜形于色。谓药后汗出甚多，小便通利，水肿大减，顿觉呼吸畅快，咳喘减轻，可安卧床枕，知饥思食，查尿蛋白±。因微有寒热，原方再进一剂。 按：水肿一证，多由肺、脾、肾三脏功能障碍，三焦气化失调所致。临床以脾不制水，肾失开阖为多见，肺失通调次之。本案之水饮即源于肺也。然第一次立法，既宣肺表散，复利水化饮，本不为错，何以不效？ 曰：本病起于外感风寒，因有水饮宿疾，致寒饮相激，发而为患。宣肺化饮，本属恰当，然处方化饮重、宣肺轻，帅弱将强，喧宾夺主，是以不效。且饮为阴邪，得阳则运，故仲圣有温药和之之训。而方中化饮之品，性皆甘淡，缺少辛温。亦为不效之因。 【原文复习】 《伤寒论》第40条：伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。 《伤寒论》第41条：伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。 《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》：妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之；涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。 【各家论述】 《伤寒明理论》：麻黄味甘辛温，为发散之主，表不解，应发散之，则以麻黄为君。桂味辛热，首草味甘平，甘辛为阳，佐麻黄表散之，用二者所以为臣。 芍药味酸微寒，五味子味酸温，二者所以为佐者，寒饮伤肺，咳逆而喘，则肺气逆。《内经》曰：肺欲收，急食酸以收之，故用芍药、五味子为佐，以收逆气。 干姜味辛热，细辛味辛热，半夏味辛微温，三者所以为使者，心下有水，津液不行，则肾气燥。《内经》曰：肾苦燥，急食辛以润之。是以干姜、细辛、半夏为使，以散寒水。逆气收，寒水散，津液通行，汗出而解矣。 《医方考》：青龙者，东方木神，主发育万物，方以发散为义，故名之。 《医学衷中参西录》：仲景之方，用五味即用干姜，诚以外感之证皆忌五味，而兼痰嗽者尤忌之，以其酸敛之力甚大，能将外感之邪铜闭肺中永成劳嗽，唯济之以干姜至辛之味，则无碍。而愚近时临证品验，则另有心得，盖五味之皮虽酸，其仁则含有辛味，以仁之辛济皮之酸，自不至因过酸生弊。 栏目介绍 经方临床模拟练习小栏目由小编每天精心挑选典型医案，共同揣摩研习共同学习成长。模拟练习每日一期，答案将在下期公布，同时会将答案的原文与各家论述附于文章之后，欢迎医友参与。欢迎大家在每日练习后留下您的答案，小编会不定期会给出小惊喜~ 经方模拟练习，每日一期，别忘了每天来共同研习哦~
|
|
|
