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1、太阳 ①外邪干胃型的主要临床表现是呕逆，如第 3 条“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。 ”第 12 条的“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之” 。 桂枝汤证“鼻鸣干呕”条。尤怡注“鼻鸣干呕，不特风气上壅，亦邪气暴加，里气上争之象，是宜桂枝汤助正以逐邪，抑攘外以安内也。 ” 干呕虽非桂枝汤必具症，而为桂枝汤之常兼症，故仲景于《金匮要略· 产后病篇》阳旦汤证条亦指出干呕。太阳中风之干呕，是卫阳为风邪所干，不能敷布，致气上逆而作。用桂枝汤解肌和营，营卫和外邪解，则呕自止。 本方还治胃气不和所致妊娠呕吐，在妊娠病篇亦有论述。妊娠呕吐用药过凉易伤脏，过热则动胎，故贵在阴阳并调。本方桂、甘辛甘和阳，芍 、甘酸甘调阴， 阴阳和调，胃气则安，呕吐自止。 蒲辅周医案 邹 x x，男，60 岁，1958 年 8 月 23 日初诊。形瘦体弱，素易感冒，近因疲劳受凉，头项强痛，畏风动则汗出，轻微咳嗽，消化不好已久，肠鸣，纳差，精神不振。脉左寸微浮，右寸微，两关弦虚，两尺沉弱；舌正苔薄白粘腻。由体虚卫阳不因，复感新凉之气，治宜调营卫，建中气。处方：党参二钱 桂枝一钱半 白芍二钱 炙甘草一钱半 生黄芪三钱 法半夏二钱 陈皮一钱 茯苓二钱 生姜二片 大枣二枚二剂。慢火煎两次，取 300 毫升，加饴糖一两，和匀，分 2—3 次温服。随后复诊一次，用六君合酸枣仁汤加减。 按语：患者素来体弱，脾胃两虚，卫外不固，故容易感冒。营卫生于水谷，源于脾胃，脾为营之源，胃为卫之本。近因劳逸失当，中气再受损伤，复受风邪而感冒。病者中气虚，为致病因素的主要方面，治宜扶正祛邪。先用黄芪建中汤合新加汤，甘温建中，调和营卫；继用六君合酸枣仁汤，和脾柔肝，兼滋心肾而康复。虚人感冒，尺脉沉弱者，慎不可发汗；中气虚寒而外感者，辛凉之剂亦要 慎用。 ②饮邪犯胃型的主要临床表现是呕、心下逆满、心下悸。如第 40 条：伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。此干呕为表寒外束，水饮内阻，影响胃府所致。伤寒表不解之呕吐，葛根汤发之可已，水饮内阻之呕吐，五苓散化之可解。惟外寒内饮之呕，必用小青龙汤以表里双解。小青龙汤中以干姜配半夏能温化中焦水气，降 逆、和胃、止呕、化痰，散饮。另外第 67 条：伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。此心下逆满乃误用吐下伤脾胃之阳，中阳虚不能治水，水饮上冲。茯苓桂枝白术甘草汤中重用茯苓淡渗利水， 佐白术健脾燥湿， 复其运化。 桂枝、 甘草、辛甘化合，通阳化饮。 李斯炽医案 王 x x，男，58 岁，工人。1974 年 7 月 4 日，初诊。患者近日突发头晕眼花不思饮食， 口舌干燥， 但饮水即吐， 小便不利， 经西医确定为美尼尔氏综合症。 诊得脉象濡，舌质谈，苔白腻。窥其形体消瘦，少气懒言，结合舌脉知其素禀阳气不足。时当盛夏，暑邪更伤元气，以致中阳不振，脾气困顿，水谷难以运化。水饮停滞中焦，脾胃升降失调，故不思饮食，饮水即吐。阳气不振，气化失司，不但小便不利，津液亦不能上承而致口干。 《金匮》云： “假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而颠眩者，此水也” ，故其头晕眼花为水饮上逆所致。再从脉濡苔腻观察，其为水湿内停似无疑义。 《伤寒论》云“渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之” 。乃以五苓散通阳化气行水为主，加藿香配脾和胃以止吐，厚朴以降逆，甘草以和中。处方如下：桂木三钱 白术三钱 茯苓三钱 猪苓三钱 泽泻三钱 厚朴三钱 藿香三钱 甘草一钱7 月 6 日二诊：服上方二剂后，诸症悉减，小便通利。只在晨起时头部有如戴帽感觉，食欲尚未完全恢复，手足乏力，脉象软弱，舌苔白腻。此虽有阳伸水 化之势， 但水湿尚未尽化， 清阳不能充分达于颠顶， 故晨起头部有如裹如蒙感觉；阳气不能实于四肢，故手足乏力。仍应以通阳利湿之法，佐以补气和胃之品。处方如下 桂木三钱 白术三钱 茯苓三钱 猪苓三钱 泽泻三钱 厚朴三钱党参三钱 神曲三钱 甘草一钱 服上方二剂后，即完全康复，随访至 1976 年 1 月，未见复发。 ③气机阻滞型的主要临床表现是心下痞。如第 154 条：心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。此条的心下痞乃中焦有热，痞塞不通。第 164条：伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。第 155 条：心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。此两条的心下痞乃治疗失序，胃气受伤，邪热内陷，滞塞中焦。泻心汤类方，乃仲景运用辛开苦降的典型，脾主升，胃主降，脾胃功能失常，升降失司，浊气壅滞不通，痞证因此而发，选用辛开苦降法，其中辛者开散宣通，苦者沉降通泄，两者合用开散之中寓有通泄，通泄之中寓有开散，从而使清阳上升浊阴下降，调理脾胃气机则能取得显著治疗效果。 肖琢如医案 治潘某。初患头痛，往来寒热，余以小柴胡汤愈之，已逾旬矣。后复得疾， 诸医杂治益剧。延诊时云：胸中痞满，欲呕不呕，大便溏泻，腹中水奔作响。脉之紧而数，疏生姜泻心汤。一剂知，二剂愈。 生姜 9 克 法夏 9 克 黄连 3 克 黄芩 6 克 党参 12 克 干姜 6 克 甘草 3克 大枣 3 克 2、少阳 周学海在《读医随笔》中说， “通行内外，应腠理而主一身之半表半里者，为少阳三焦之气。 ”对少阳病，不应仅仅理解为胆病，更主要的是三焦病， 《金匮要略》“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之文理也” ，凡在内的脏器，在外在皮、肉、脉、筋、骨，其中组织间隙，皆三焦通会元真之处， 而为少阳所主， 故章虚谷说 “凡表里之气莫不由三焦升降出入。 ”三焦为气、水之通道，邪入少阳，气机升降道路雍塞，必须表现阴出阳入与阴升阳降的失常。少阳位居半表半里之间，其中足少阳胆与脾胃相邻接，手少阳三焦接于肠胃。胆附于肝，内藏精汁而主疏泄，为“中精之府” 。其性疏泄通降，注于十二指肠以助胃肠腐熟消化，以通降为顺。邪入少阳，引起胆火上炎，枢机不运，经气不利，进而影响脾胃升降失常，出现口苦、咽干、目眩、往来寒热，胸胁苦满、 默默不欲饮食、心烦喜呕，脉弦等症。其中胆热犯胃，胃气失和，故神情默默，不欲饮食， 热郁则心烦， 胃气上逆则喜呕。 都是胆失疏泄通降， 横逆犯胃的表现。 ①胆胃不和型的主要临床表现是呕，不欲饮食。如第 96 条：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。本证有“喜呕” ，仲景作了自注，大意是说，邪欲入而正拒之，正邪分争。胃失和降，气上逆则作呕，盖木易克土，胆喜犯胃。胃不和则呕，故以柴、芩清少阳之邪，而以参、草、姜、夏、枣以和胃止呕。呕是柴胡剂主证之 一，仲景认为“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。 ”故《金匮要 略·呕吐篇》说“呕而发热，小柴胡汤主之。 ” 《金匮要略·黄疸篇》说“诸黄，腹痛而呕，宜柴胡汤。 ” 《金匮要略·产后病篇》 “产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食……小柴胡汤主之。 ”另外如第 146 条：伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。柴胡桂枝汤证“微呕” 。尤怡注“伤寒邪欲入里，而正不容则呕，微呕者，邪入未多也” 。本方系太、少合病之两解剂。 《医宗金鉴 》说“取桂枝之半以散太阳未尽之邪，取柴胡之半以散少阳呕结之病。而不名桂枝柴胡汤者，以太阳外证虽未去，而病机已见于少阳里也，故以柴胡冠桂之上。 ”是当隶属于少阳。 杜健民医案 余××，女，48 岁．工人，已婚，武汉市硚口区人，初诊日期：1989 年 10月 20 日。症状：75 年患胃院痛，有胁下痛，尔后常发作，1978 年 8 月 14 日在××医院作胃镜、肝胆 b 超，诊断为胆汁反流性胃炎、胆石症(多个黄豆大小结石)。就诊时主症：胃脘痛，痛连协下，脘腹膨胀，恶心吐酸，厌油腻，纳谷少进，大便干结，小便黄色，脉弦数，苔黄腻。治法：疏泻肝胆，清利湿热方药：北柴胡 10g、 淡黄芩 l0g、锦纹 l0g(另包)、法夏 10g、陈枳实 10g、川厚朴 10g、广陈皮 10g、西滑石 10g、金钱草 30g、海金沙 30g、血琥珀 5g、王不留行 20g。 随后复诊多次，经治疗二月余，胃脘痛，痛连胁下，恶心，吐酸等症状明显好转，再经治疗四月余诸症消失，胆结石数量减少。 |
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