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1、阳明 阳明主燥化用事，其所属为胃与大肠。二腑之气以降为顺，以通为用。若外邪传入阳明之腑， 则易从阳明之性而化燥成热。 燥热与积滞结于肠胃， 灼伤津液，壅塞气机，则使胃与大肠之气失于通降下行，形成阳明腑实证。 “胃家实”是阳明病的病机。胃气以息息下行为顺，故“胃家实”即胃气因实邪阻滞而不降。胃为阳土，其气不降，多呈阳热之气亢而向上向外之象。如胃热弥漫于阳明之经，充斥于表里内外，见高热、烦渴、大汗出、脉洪大等症，为 阳明经证；如燥热相结，成燥屎阻结于胃肠，腑气不降，见潮热、不大便、谵语、小便数、腹胀满、绕脐痛、脉沉实等症，为阳明腑证。不论经证、腑证，皆属阳土之气不降。 阳明篇中最发人深思者，是“脾约”一证。原文为“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。 ”对此条诸家多以胃强脾弱，脾被约束为解，但说理不透。如以气机升降理论解释，即豁然开朗。本证发于太阳病发汗、泻下、利小便后，亡津液，胃中干燥，虽有胃肠燥热，但毕竟以胃阴虚为主。阳土之气无阴液携恋而不能降，故大便硬，由此又引起了阴土之气的不升。 《素问· 六微旨大论》说“无不出入，无不升降，四者之有，而贵常守，反常则灾害至矣。 ”所谓“常守” ，即升降出入四者互为因果，恋守勿失。脾胃同居中土，为气机升降的枢纽，当其旋转之时，如胃气不能从右而降，则脾气亦不能从左而升。本证即因胃气不降而约束脾气不升，故称为“脾约”证，但病本在胃，故列入阳明病。脾为胃行其津液，可将水谷精微上输于肺，再布于全身。今脾气不升，则胃中水谷津液还由小肠偏渗膀胱，故小便数津液亦不能还入胃中，故大便硬不得缓解。津液偏渗亦使脾脏自身阴液亏乏，故趺阳脉既因胃气不降而脉浮， 复因脾气不升、 脾阴不足而脉涩。 胃气不降是病态的亢奋，故曰“浮则胃气强”脾气不升而津液偏渗，故曰“涩则小便数” 。究其原因是胃强不降致脾弱不升，故日“浮涩相搏，大便则硬，其脾为约” 。 胃为燥土，喜润而恶燥，得阴自安。邪侵阳明，多从燥化，表现为胃肠燥、热、实、易伤津液的特点，即所谓“胃家实” 。如“问曰何缘得阳明病” ，答曰“太阳病若发汗、若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。 ” 这里明确指出亡津液后胃肠干燥为阳明病。又如“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉 洪大者，白虎加人参汤主之。 ”此为服桂枝汤后汗出太多，表邪虽去，津液却伤，致胃燥化热。至于阳明腑实证更是如此， “阳明病，其人汗多，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则澹语，小承气汤主之。 ”阳明病热盛于里，汗出过多，津液外泄，胃燥则便秘，便秘则腑气不通，浊热上扰，见有谵语。若腑热炽盛，津伤严重，灼竭真阴，可出现“目中不了了，睛不和”之危重局面。 ①燥热伤津型的主要临床表现是腹满、口舌干燥、烦渴。如第 219 条：三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语。下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。此条文中的腹满乃邪热内盛，胃气不通， 口不仁乃是胃热炽盛津液受灼， 面垢则是阳明经循面， 邪浊熏蒸上犯。方用白虎汤独清阳明里热。 方中石膏辛甘大寒， 清热功能尤长， 入肺泻火， 除烦。知母苦寒而润，泻火滋阴止渴，与石膏合用，可清阳明独盛之热。炙甘草、粳米益气调中，既可使气足津生，又可使大寒之品不致伤中。 缪仲醇医案 治章衡阳。患热病，头痛壮热，渴甚且呕，鼻干燥，不得眠，其脉洪大而实。一医曰：阳明症也，当用葛根汤。仲醇曰：阳明之药，表剂有二，一为葛根汤，一为白虎汤。不呕吐而解表用葛根汤。今吐甚，是阳明之气逆升也，葛根升散，用之非宜。乃与大剂白虎汤加麦冬、竹叶。医骇药太重。仲醇曰：虏剂非六十万人不可，李信二十万则奔还矣。别后进药，天明遂瘥。 ②里热燥实型的主要症临床表现是便秘、口渴、发热。如第 215 条：阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳。宜大承气汤下之。此条中的胃中必有燥屎五六枚也乃阳明胃热，津液干燥，浊气壅滞不行。方用大承气汤下燥屎。大承气汤方中用大黄苦寒，泻热去实，荡涤肠胃，后下其力更峻。芒硝咸寒，软坚润燥，通下燥结。枳实、厚朴重用行气破滞，辅助硝黄，如顺水推舟，使应下之燥热结实豁然而出。四味相合，实为攻下实热，荡涤燥结之峻剂。 黄卿发医案 李 x x，女，45 岁。因腹痛不大便三天，腹部胀痛加重半天，于 76 年 9 月2 日诊。 患者四年前因宫外孕术后经常腹痛便秘， 三天前又上下腹痛， 大便秘结，本村卫生所治疗 2 天未见好转(用药不详)。1976 年 9 月 2 日上午腹痛加重。于11 时许入卫生院住院治疗。听诊肠呜音亢进，x 线透视左中腹有 4 个液平面，其余肠道充气。诊为肠梗阻，用西药保守治疗(药物从略)，至晚 9 时 40 分，仍未见好转，要求服中药治疗。诊见舌苔黄厚，脉象沉弦，诊为阳明燥实证，由肠胃气滞蕴热，化燥成实所致。治宜润燥泻热通便，用调胃承气汤加味：大黄 12g，炙甘草 6 克，芒硝〔化服)、槟榔片、柴胡各 6g、白芍、枳实各9g 水煎一次顿服。至午夜解稀便 1 次，腹部胀痛顿减；次晨又解稀便 1 次，腹部胀痛己微。后用四逆散加味调理 1 天，病愈出院。 2、太阴 太阴脾喜燥恶湿，主运化水谷精微与输布水湿，其气以上行为顺。若寒伤脾阳，致脾阳虚弱、运化升清功能低下，则导致寒湿停滞、脾胃升降无权，发为太阴病。就 《伤寒论》而言，太阴病以“脾家”即脾脏的病变为主。太阴病提纲云“太阴之为病，腹满而吐，食不下自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。 ”其中最重要的症状是自利。 “自利益甚”是言腹满而吐，食不下等一系列症状，每随下利之甚而愈加严重，足见下利是左右太阴病全局、决定病情发展变化的关键所在，条文重申“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也”以此推知，即使腹满而吐，食不下，但无自利一症则是否属太阴虚寒证尚应斟酌。就临床所见，腹满而吐，食不下，有属脾与属胃的不同。如阳明腑实证就有这类症状。两者除从这 类症状的自身特点加以区别外，就是以是否兼见下利， 井伴随下利而加重为辨证要点。此因脾为阴土，脾气当升，脾气不升则清气下陷。故《素问·阴阳应象大沦》说“清气在下则生飨泄。 ”脾胃同居中土，为气机升降的枢纽，脾土之气不从左升，则胃土之气亦不从右降，其理与胃土之气不降而后脾土之气不升相同。所以太阴虚寒下利多伴腹满而吐、食不下的胃气不降之症。 《素问·阴阳应象大 论》所谓“浊气在上，则生月真胀”即指胃气不降。 《灵枢·阴阳清浊篇》说“阴清而阳浊”胃为阳土，阳土之气不降，故曰浊气在上。不过，太阴病的胃浊不降与阳明自病者有标本的不同，太阴虚寒证是清气不升为本，浊气不降为标，故腹瞒可时减（得温熨阳气暂通则减） ；虽吐，却非食已即吐，虽食不下，亦只是食欲不振，而非不能纳谷。此外，腹痛亦必时轻时重时发时止，得按痛减，而非痛无休止、得揉按更甚。可见此证的关键不在主纳食之胃，而在主运化之脾。故条文说“当温之，宜服四逆辈。 ”显然，四逆辈概括了一切温运脾阳，升清以降浊的方剂。 脾胃素虚， 寒湿内阻， 或寒湿直犯太阴， 或三阳病失治误治， 均可损伤脾阳，以致运化失司，寒湿内聚。中焦气机阻滞，出现中上腹痞满，隐隐作痛，得温按则舒，口淡泛吐清水，饮食减少，食入胀甚， 大便溏稀，神疲乏力，少气懒言言舌质淡苔白润，脉沉迟而弱。 ① 寒湿型主要临床表现是吐、不欲饮食。如第 273 条:太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。此条文中的吐为寒湿犯胃，胃气上逆，浊阴不降。时腹自痛为寒湿停滞，胃肠气机不畅所致。理中汤证病机是脾胃气虚，脏有寒邪。脾胃气虚 ，运化无力则不能承受水谷。脏有寒邪则升降乖乱，故见上吐下利而为太阴之主证。理中剂用人参、炙甘草健脾益气，干姜温中散寒，白术健脾燥湿，全方健脾散寒，中焦升降调和则吐逆自止。故为太阴病之主方。 王致让医案 胃痛。王 x x，男，52 岁，农民。1965 年 11 月 5 日初诊。自述胃病已十三年，曾在某医院透视检查数次并经治疗，未见好转。近半年更为加重，痛时胃胀满，胺大加盘，拒按。又经 x 光透视检查，末发现异常。但遇寒冷刺激，就剧烈疼痛，不思饮食，干呕，腹瞒。脉象沉涩迟。辨证系胃院寒气凝滞。治宜温中驱寒，利气止痛。选用附子理中汤加味。处方：党参 15g 白术 9g 干姜 9g 附子 9g 半夏 9g 木香 6g 枳实 9g 甘草 6g 二剂，一日一剂。 11 月 7 日二诊；服一剂药后，自觉胃痛稍减；二剂后．胃痛大减．但觉口干。仍以原方加花粉 6 克，续服三剂。 11 月 15 日三诊：服药后，诸症消失，自觉一切正常。患者要求继续服药，以期根除，以免复发。随将原方改为散剂。处方： 党参 90g 白术 60g 干姜 60g 附子 60g 半夏 60g 木香 30g 枳实 45g 甘草 60g 花粉 30g 共为细末，每日二次，每次 9 克，用生姜煎汤冲服。查访，再未复犯。 此病系平时饮食不节，寒热不适，寒气凝滞，阳弱阴盛，胃胀拒按作病，此是脾胃虚寒之特征。寒邪盛非温不散，阳虚非补不复，夹实不导不通。干姜、附子，温中散寒；半夏、积实、木香，行气和胃降逆止呕，胀满可除。此即《内经》所说： “大气一转，其气乃散”之理。党参、白术、甘草，补气培脾，护胃扶正，起到攻补兼施，扶正不滞邪；祛邪不伤正。加花粉者，以佐干、附之燥，滋阴生津。 |
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