方药配伍宜详辨——定时发热案

作者：毛以林

编辑：胡鑫

这是一个长期发热不退的病例，住在我院对面的某西医院，由于诊断不清，疗效不好，病人前来我这儿就诊，希望中医能给她帮上忙。相对须臾，观察到病人面色抑郁，沉默不语一症。

想到《伤寒论》小柴胡汤症中“默默然”，由此，展开问诊，迅速地找到病机之所在。病人服用仅一剂半中药热退，半月之病，随之藿然而失。下面是其诊治经过和辨证的思路。

患者，黄某，女，66岁，病人因咳嗽，发热入住长沙某市级医院。

当时查WBC15.6×1012／L，胸片示：左下肺间质性肺炎变？，头部CT示多发腔梗，有乙肝病史。

入院后予氨曲南抗炎，另使用了长春西丁及支持疗法等，4日后热退，复查血常规、胸片正常。再4日后，发热又起，每日下午5-6点开始，体温高达40℃.该院进行多项检查，做过血培养，均系阴性。又住院治疗半月，身热不退，该院进行了大会诊，最后没弄清原因。

建议：1.停用所有除供能的液体，观察病情的发展 2.转湘雅医学院附二院进一步检查治疗。

患者之先生，因重症阳气不足，去年夏日厚衣还需烘火在我处治愈，遂来请教于余，问中药可否予以治疗，为不耽误其西医治疗，告其次日在病房输液前来就诊。

2011-8-9 初诊

患者极度疲乏，以推车推入我的办公室。相对之间，观察患者面色极为沉默，问之亦少答复。从望诊所得“默默然”而想到小柴胡证。

看中医面诊极为重要，一个医生在当地有一定影响后，常常会碰到病人没来别人代为求方的情况，在这种情况下，我不主张开方，因为四诊不全常常导致辨证的失误，当病人面对医者时，为医者当凝神观察病人的神色形态，每可从中获得大量信息，有助于辨证更加准确。

接下来的问诊得到以下信息：

病人说发热每天都从下午5-6点开始，先冷后发热，口干、口苦、胸中烦闷不适，腹部不舒，纳呆，时欲呕，诊其脉数。其每天定时发热乃寒热往来之特殊类型。
此病与小柴胡汤证极为类同：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”
然视其舌，舌红，苔黄厚腻。

遂书脉案如下：
发热半月不退，高达40℃.其寒热定时发于下午5-6时，口干、口苦、胸中烦闷不适，腹部不舒，纳呆，舌质红，苔黄厚腻，诊其脉数。此为湿热客于少阳。

予遂以小柴胡汤合蒿青清胆汤加减：

处方

黄芩10，青蒿10，滑石20，云苓20

陈皮10，法夏10，枳实10，竹茹10

党参15，柴胡10，甘草10.

5剂

2011-9-2二诊

患者步入诊室，与前一诊已判为两人，诉就诊当天服药2次，次日上午服药一次，未再发热，精神迅速好转，纳增，腹中不适陈，仍感胸中烦热，疲乏，舌质淡红，苔黄腻较前大为减轻，脉濡。

书脉案如下：
热邪已退，纳增，疲乏减轻，仍感胸中烦热，舌淡红，苔黄腻而不厚，湿热余邪未尽。

予分消三焦法，以三仁汤合栀子豉汤：

处方

杏仁10， 薏仁10， 白豆蔻5， 藿香10，

法夏10，滑石15，柴胡10，黄芩10

淡豆豉10，云苓20，炙甘草10 

5剂

2011-9-8三诊

患者无明显不适，热未再复，纳可，胸中烦热除，舌质淡红，苔白，脉沉有力。守上方7剂。

此案即为少阳症，何以在小柴胡汤运用的同时合用蒿芩清胆汤呢？这就是我们在学习方剂时要注意的地方，小柴胡汤证，其舌苔多黄，但不腻，此患者舌质红，苔黄腻，提示病在少阳，系挟有痰湿，也就是少阳湿热症，所以方选蒿芩清胆汤和解少阳，清热化湿。
很多人可能不清楚，蒿芩清胆汤出自《重订通俗伤寒论》。其实就是从小柴胡汤化出。小柴胡汤以柴胡配黄芩和解少阳，其中柴胡苦微寒，散邪外出，黄芩苦寒清解内热，共凑和解之功。蒿芩清胆汤以青蒿代柴胡，青蒿透邪外达之力强于柴胡，气味芳香又可化湿，其性寒于柴胡，所以清热作用又明显大于柴胡，因此，对于少阳热证寒热往来，热重于寒者，以此二味和解少阳更为贴切。此临床为医者当注意的地方。

摘自《道少斋中医讲稿》