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【巩膜葡萄肿】【Scleral staphyloma Equatorial staphyloma H15.8】 【概述】 李巧凤编《中西医临床眼科学》 巩膜葡萄肿是由于巩膜组织变薄，其抵抗眼内压力减弱，与葡萄膜组织一起向外突出扩张，形成紫葡萄色的隆起所致。根据其病变的部位不同，可分为两型，即前部及赤道部巩膜葡萄肿与后部巩膜葡萄肿，前者多发于巩膜外伤、眼内肿瘤、巩膜炎或继发青光眼之后，后者多于高度近视。 【病因】 李巧凤编《中西医临床眼科学》 根据其病变的部位不同，可分为两型，即前部及赤道部巩膜葡萄肿与后部巩膜葡萄肿，前者多发于巩膜外伤、眼内肿瘤、巩膜炎或继发青光眼之后，后者多于高度近视。 【临床表现】 北京协和医院编《眼科诊疗常规》 （一）前部巩膜葡萄肿：膨出位于睫状体区或者角膜缘与睫状体区之间者，后者又称插入性葡萄肿。多见于炎症、外伤合并继发青光眼。 （二）赤道部巩膜葡萄肿：位于赤道部。常见于巩膜炎或者绝对期青光眼。 （三）后部巩膜葡萄肿：位于眼底后极部及视盘周围。多见于高度近视眼，偶见于先天性疾病。后部巩膜葡萄肿常伴随脉络膜萎缩及新生血管形成。 李巧凤编《中西医临床眼科学》 （一）前部及赤道部巩膜葡萄肿：前部巩膜葡萄肿多发生在巩膜薄弱的睫状体部、角膜缘及前睫状动脉通过的直肌附着点附近，可单独隆起，有时也可融合形成环状，呈灰蓝色或紫色突出，眼部检查易发现。赤道部巩膜葡萄肿多发生在涡状静脉穿出巩膜处，为黑色单独隆起，不融合成环，检查时须令转动眼球，否则不可见，如屈光间质透明，检眼镜及三面镜检查有助于诊断。 （二）后部巩膜葡萄肿：病变多位于视神经周围的眼球后极部，常见干伴有视网膜脉络膜变性的高度近视。眼底检查时，在视乳头颞侧可见白色新月形区的""近视弧""。A超检查可发现眼轴增长，B超可见眼球后极部局限性向后突出。 【鉴别诊断】 李巧凤编《中西医临床眼科学》 巩膜葡萄肿需与眼球表面肿瘤相鉴别。可根据有无巩膜炎、外伤、原发或继发青光眼及高度近视等病史，以及A、B超检查来鉴别。 【治疗】 北京协和医院编《眼科诊疗常规》 （一） 控制眼压，以缓解葡萄肿的发展和扩大。 （二） 对高度近视眼所致后巩膜葡萄肿或试行预防性后巩膜加固术。 （三） 无光感眼可考虑眼球摘除，植入义眼台。 李巧凤编《中西医临床眼科学》 （一）针对不同病因治疗原发疾病。 （二）降眼压药物及维生素类药物应用，目的在于控制病情进展。如0.5%噻吗心安眼药水，2次/日滴眼，乙酰唑胺口服，维生素B2、C、E等口服。 （三）手术治疗：巩膜葡萄肿的早期及眼压增高时，可行减压术，如小梁切除、分层巩膜咬切或的滤等外滤过性手术；赤道部葡萄肿可行巩膜切除缩短术；高度近视的后部葡萄肿可行巩膜垫压加固术；若眼球已无光感而且疼痛时，可行眼球摘除术。 【中医概述】 李巧凤编《中西医临床眼科学》 浅层巩膜炎、深层巩膜炎属于祖国医学的""火疳""、""火疡""、""白睛青蓝""等范畴。《证治准绳 七窍门》云：""初起如椒疮榴子一般，小而圆，或带横长而圆，如小赤豆，次后渐大，痛者多，不痛者少。""论述了本病的临床特征。本病属白睛疾病，白睛内应于肺。故本病的形成与肺密切相关。凡肺热亢盛；心肺热毒内蕴；或外感风湿热邪，上攻白睛，皆可发为本病。 【辨证纲目】 李巧凤编《中西医临床眼科学》 本病辨证以肺热蕴结为主。初期，巩膜呈见紫红色结节样隆起，自觉症状较轻，多属肺经郁热；结节大而隆起，红赤甚者，多为心肺热毒所致；伴有眼珠胀闷疼痛，苔腻者，多为风湿热邪上攻所致；病至后期，结节红赤压痛较轻，舌红少苔者，多为虚火上炎所致。本病失治误治常可危及黑睛、瞳神，甚者使局部白睛变薄向外隆起形成葡萄肿。（一）肺热亢盛证： 1．证候：发病初期，白睛深层局部紫红色结节隆起，自觉患眼涩痛，全身可伴有咽痛，咳嗽、便秘，苔薄黄，脉数。 2．辨证：以白睛深层出现紫红色结节，苔黄脉数为辨证要点。 3．病机：肺热亢盛，气机不利，气不行血，气血瘀滞成瘀，结于白睛，故见白睛出现局限性紫红色结节；咽痛、便秘，苔黄脉数皆为热邪亢盛之征。 （二）心肺热毒证： 1．证候：发病较急，疼痛明显，羞明流泪，视物不清，白睛结节大而隆起，周围血脉紫赤怒张，压痛明显，病变部位多在睑裂部。全身可见口苦咽干，便秘溲赤，舌红苔黄，脉数有力。 2．辨证：以眼珠胀痛，白睛结节高隆，脉络紫赤怒张，舌红苔黄，脉数有力为辨证要点。 3．病机：心肺热毒结聚，目络壅阻，气血瘀滞不行，故见结节高隆，脉络紫赤怒张；舌红苔黄，脉数有力为实热之征。 （三）风湿热邪攻目证： 1．证候：白睛结节，色较鲜红，周围赤丝牵绊，眼珠闷胀而疼，且有压痛感。自觉羞明流泪，视物不清，全身伴有骨节疼痛，肢节肿胀胸闷纳差，舌苔白厚或腻，脉滑，或濡。 2．辨证：以白睛结节鲜红，闷胀疼痛，舌苔白厚或腻，脉滑或濡为辨证要点。 3．病机：风湿热邪上攻白睛，经气阻滞，血瘀白睛，或客于肌肉关节，故见白睛鲜红色结节，骨节痠痛肿胀；舌苔厚腻而白，脉滑或濡，皆为湿热交蒸之征。 （四）久病伤阴、虚火上炎证： 1．证候：病情反复发作，病变之处变薄，色呈青蓝，且高低不平，四周轻度肿胀，压痛不明显，自睛赤肿渐消，黑睛边缘参差不齐，眼干不适，视物昏花，全身可见口咽干燥，潮热，颧红，便秘不爽，舌红少苔，脉细数。 2．辨证：以病情反复发作，病变之处变薄，色青蓝，疼痛不明显，舌红少苔，脉细数为辨证要点。 3．病机：久病热邪伤阴，阴伤正亏而邪留不去，气血瘀滞白睛，故病情反复发作，白睛呈青蓝色；舌红少苔，脉细数为阴虚内热之征。 【中医治疗】 李巧凤编《中西医临床眼科学》 本病治疗应以清泻肺热为本，因邪热易累及血分，故应酌加活血散瘀之品。同时，可在局部运用有关外治法，以提高疗效。 （一）辩证选方： 1. 肺热亢盛证：泻肺利气，活血散结。方药：泻白散（《小儿药证直诀》）加减。地骨皮20g，桑白皮15g，甘草6g，粳米15g。可加葶苈12g，杏仁10g，增强泻肺之功；牛蒡子15g，连翘12g，浙贝母10g，以清热散结；加红花10g以活血化瘀；便秘者，加大黄；头痛者加白芷。 2. 心肺热毒证：泻火解毒，凉血散结。方药，还阴救苦汤（《原机启微》）加减。升麻9g，苍术12g，甘草梢6g，桔梗15g，柴胡15g，防风12g，羌活12g，细辛6g，藁本12g，川芎12g，归尾15g，黄连10g，黄芩15g，黄柏12g，生地15g，知母12g，连翘12g，红花6g，龙胆草12g。口渴者，加石膏、芦根；大便于加大黄、枳壳；眼睑水肿加车前子、茯苓。 3. 风湿热邪攻目证：法风化湿，清热散结。方药：散风除湿活血汤加减。羌活12g，独活15g，防风12g，当归15g，川芎：10g，赤芍15g，鸡血藤30g，前胡12g，苍术12g，白术15g，忍冬藤20g，红花6g，枳壳12g，甘草6g。胸闷，食欲不振者，加寇仁、藿香；关节疼痛，遇寒加重者，加川乌（久煎，不可久服）；肢体重着麻木者加薏苡仁。 4. 久病伤阴、虚火上炎证：养阴清肺，兼以散结。方药：养阴清肺汤（《重楼玉钥》）加减。生地18g，麦冬15g，生甘草6g，玄参20g，贝母10g，丹皮12g，薄荷10g，炒白芍15g。阴虚火旺加知母、黄柏；白睛结节日久，难以消退者，可去白芍，加赤芍、丹参、郁金、瓦楞子、海浮石以清热消瘀散结。 （二）中成药： 1. 雷公藤多甙片：每日每公斤体重1-1.5g，分3次口服。炎症控制后，口服片剂量较前减半，继服5天后停药。 2. 清开灵（北京中医学院实验药厂生产）注射液：本药200ml加入5%葡萄糖注射液500ml中静滴，每日1次。本方清热解毒，适用于火疳心肺热毒证。 （三）针灸： 1．体针：针刺太阳穴、上星，使之出血，四白、承位、合谷、睛明轮换针刺。放血疗法：针刺内上迎香出血，并取耳后静脉（耳尖处），用三棱针点刺，挤出血2-3滴，每日1次（针前皮肤消毒）。 2．梅花针疗法： （1）点刺第3-４腰椎以上脊柱两侧（重点在患眼同侧的臀明穴和1-4颈椎旁）。以皮肤潮红为度，每日1次，每次约10分钟。 （2）在背部3-7胸椎旁开1.5寸，相当于肺俞穴-膈俞穴之间，用碘酒，酒精常规消毒皮肤，用拇指、食指平握梅花针后端，用手腕力由轻到重敲打，至皮肤发红且有间断针尖状出血为止。停刺后，用酒精棉球消毒皮肤，覆无菌纱布，隔日再刺。 （四）其它疗法： 1. 点眼疗法： （1）犀黄散：每日早晚各１次点眼，每次点药粉约半粒芝麻大于内眦部，然后闭眼5-10分钟。适用于火疳初起。 （2）五胆膏：猪胆汁、黄牛胆汁、羊胆汁、鲤鱼胆汁各7.5g，白蜜60g，胡黄连（研末），青皮（研末）、川黄连末、熊胆各7.5g。将上药和匀（充分研细）入瓷瓶内，封牢，坐饭甑中蒸，待饭熟为度。每蘸少许点眼中，每日2次。适用于本病心肺热毒型。 （3）珠黄散：珍珠粉2.1g，犀黄3g，朱砂2.1g，麝香2.1g。共研细末，瓷瓶收贮。每日点眼2次。适用于本病各证初起。 ④八宝眼药点眼，适用于阴虚火旺证。 2. 外敷疗法： （1）湿热敷：内服中药药渣煎水湿热敷，适用于肺热亢盛证和心肺热毒证。 （2）自制消肿膏外敷：药物：紫草15g，川黄连6g，升麻，丹皮各3g，紫荆皮、当归各6g，儿茶、元明粉、三七参粉各1.5g。制法：上药共为极细粉，用凡士林45g，调成软膏，外敷眼睑。适用于心肺热毒证。 【中西医结合】 李巧凤编《中西医临床眼科学》 一般认为，本病是全身疾病的一种局部过敏性炎证，多见于结核、梅毒、麻风及结缔组织病。治疗上首先应针对病因，同时全身或局部使用激素为治疗本病的重要措施。局部可热敷、散瞳，口服水杨酸钠、消炎痛、保泰松等。中医治疗以泻火解毒、凉血散结为主,轻症可用巩膜炎方（生地、赤芍、丹皮、红花、归尾、黄芩、知母、连翘、夏枯草）。重证可用还阴救苦汤；病变后期舌红少苔，脉细数者，可选用养阴清肺汤。 【参考文献】 北京协和医院编《眼科诊疗常规》，人民卫生出版社，2005，P250 李巧凤编《中西医临床眼科学》，中国中医药出版社，1998，P216 |
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