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医生说了很多手术风险。但我想，他还年轻，应该有一个机会。 作者 | 燕小六 来源 | '医学界'微信号 年前，朱育春发了一条微信。这条内容被包围在晒锦旗、晒幸福、晒学术之中。 据说，关于这台手术，作为华西医院泌尿外科肾上腺及高血压外科专业组组长的朱育春，最初投了反对票，“风险太大了。” 最终，他被同事们说服。 手术耗时40余分钟，成功切除肾上腺一个3*3cm的包块。随后，患者被送入ICU观察。就在大年初三，患者已经顺利出院，回家调养。 不手术，就是不作为 科室丨内分泌科 医生丨卢春燕 陈涛 李佳琦 A患者时年42岁，男性。身体状况却不如六七十岁的人。他曾发两次脑梗，一次脑出血，四肢瘫痪，失语，吞咽困难。目前诊断有13项。 卧床3年多，他的两条腿瘦成了皮包骨。脸却肿如满月。 “高血压、卒中、电解质紊乱、动脉大量硬化、严重骨质疏松、糖尿病——这一系列问题，都和肾上腺包块有关。可以诊断为非ACTH依赖性库欣综合征。”卢春燕说。 非ACTH依赖性库欣综合征的患者，体内一直在大量分泌皮质醇激素，用药不能有效控制。高激素水平会导致血压居高不下，难以用药物控制。受激素影响，患者血钾会持续走低，心肾功能、血管状况均受损。 卢春燕曾接诊过一例类似病例。“那人也是非ACTH依赖性库欣综合征。由于肾上腺的包块是恶性的，伴发全身多处转移，失去外科手术的机会。最后，死于严重肺部感染、恶性高血压、严重低血钾和全身衰竭。最终，全院多个科室一起抢救，多名医护人员看着他离开人世。作为最初为他明确诊断的内分泌科医生，我站在病床边，充满了无奈和悲伤。” 经此一事，卢春燕认为，A患者如果不能采用外科手段切除疾病根源（肾上腺肿瘤），结局是完全可以预见的。于是，她积极为A患者张罗：请多科会诊，完善各项术前检查，配合外科、向家属讲解手术风险。“不手术，他的血压就无法控制，随时可能再发卒中而送命。” “只要外科能切掉病根，内分泌科就有办法管理好血压，纠正骨质疏松等一系列问题。再辅以康复训练，患者有机会实现基本的生活自理。我们现在有了高血压外科，为什么不放手一搏？”卢春燕说。 敢做怀胎六月的库欣手术，却不想接TA 科室丨泌尿外科 医生丨朱育春 2个月前，朱育春曾经“单挑”产科医生，坚定地给一个怀胎6月的孕妇，做了肾上腺包块切除术。那名孕妇和A患者一样，都是非ACTH依赖性库欣综合征患者。（点击蓝字查看相关报道） 但这一次，在术前的两次全院会诊中，他反复提醒众人：“我个人，是反对做这个手术的。” 第一，A患者发生过3次心脑血管事件。甚至于，目前，CT片仍能看到脑干部分有多处出血和梗死灶。如果在这些位置再次发生出血或梗塞，患者就可能出现呼吸和心跳停止，这是非常危险的。 第二，其身体状况宛如恶性肿瘤晚期的恶病质，感染风险非常高。“手术切除不难。很可能切完了，患者却死于其他问题。” 第三，半年多前患者突发脑出血，妹夫背他上救护车。就这样，患者发生自发性肋骨骨折。这相当于肋骨是被他自己的体重压断的。朱育春坦言，这就是个玻璃人！全身骨质疏松，非常危险。手术时，医生要给患者调整体位。这可能导致肋骨再次骨折，从而刺破肺部或脊柱，导致今后不可逆的下肢瘫痪。 最后让他决心手术的，是其他医生们的感叹和“煽惑”：“这是他的最后一根稻草。如果这一次不作为，下一次情况会更恼火。我们的机会更小了。” “MDT（多学科合作）就是在医疗流程中，让最合适的医生做最合适的事。目前诊断明确、治疗明确，还犹豫什么？” “有事随时招呼我们！” 尽全力维持理想血压值 科室丨麻醉科 医生丨李晓强 “手术最重要的，是维持血流动力学平稳。”李晓强坦言。 即使不看血管造影的结果，李晓强也考虑到：基本血管情况很糟糕，出血和梗塞风险并存。术中血压控制，至关重要。 他和神经内科张亚男医生、神经外科李浩医生反复沟通，试图找到一个理想的“血压控制值”。 随后，他来到病床边，一一确认麻醉细节：满月脸，甲颏距短，插管有难度：卧床多年，下肢血管要做彩超检查，排除栓子；对方失语，得约定一些沟通方法，进行麻醉沟通。 不论如何ICU都接住 科室丨ICU 医生丨周琰 “看上去是外科、麻醉压力最大。事实上，我们要一起担风险。不管结果如何，ICU都要接住。”周琰说。 他把主要精力，聚焦在术后血压控制、激素替代运用这两方面。 左一朱育春，中间周琰。 肾上腺包块引起激素分泌紊乱，随之而来的是血压增高。代谢紊乱在手术前后，一样“难搞”。 因此，术后管理不当，整个手术的努力可能白费。所以，术后管理压力山大，更要求细致、精准。 周琰思考的是：手术切除包块后，激素水平骤然下降，及其带来的一系列反应（特别是血压、电解质和激素水平的波动），是术后关注的重点。适当适时地补充水电解质及激素，维持血压的稳定，非常重要。“必须要精细化观察，但凡有波动，及时处理。” 同时，激素水平的调控专业性强。这要求科室之间良好沟通和协作。就此，内分泌科陈涛和卢春燕医生就用药、用法，给出细到每一天的建议。 等丈夫过年 家属丨妻子 丈夫患病之初，还能下床活动。后来因为骨质疏松越来越重，他变成了玻璃人，只能瘫在床上。一直是我独自在照料他。 医生说了很多手术风险。但我想，他还年轻，应该有一个机会。 手术顺利结束了。我想他尽快回普通病房，和我一起过春节。 （本文为'医学界'微信号原创文章，转载需经授权，并在文前显要位置标注作者和来源。） |
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