郝万山教授讲《伤寒论》笔记20

厥阴病：

一、             病位：肝、心包，肝经。（厥利呕哕附）

二、             成因：外邪直接侵犯厥阴经脏

              邪从他经传来：太阳传厥阴

                            少阴传厥阴

三、       生理：

肝经

肝脏：藏血、主疏泄、寄相火

心包：内藏相火

四、       证候分类和治法

1. 邪由少阴传来，在心肾阳衰的基础上又有厥阴肝和心包的相火衰竭。即脏厥，不仅手足、而且全身皮肤都发凉，躁无暂安时，预后不良。

2.       （1）外寒伤厥阴之经，邪伤较浅，血虚经寒：手足厥寒，脉细欲绝。（肝血不足，四末失温，又受寒邪侵袭，用当归四逆汤）

（2）外寒伤厥阴之脏：干呕，吐涎沫，头疼（肝寒循经上扰颠顶），用吴茱萸汤。

所以厥阴直中并不重，因为心肾之阳没有衰，人体的生机没有泯灭，只不过是寒邪郁遏了厥阴的相火。而少阴直中却很重。

（3）经脏两寒：当归四逆加吴茱萸生姜汤。

3．寒邪郁遏厥阴相火（又叫雷火）（寒盛伤阳），相火郁极乃发，阳气来复：

  （1）阳复阴退：自愈，在真阳不衰的基础上

  （2）阳复太过：阳有余便是火，阳热上伤阳络（上部经络）而汗出、喉痹（疼痛不畅）

                               阳热下伤阴络而便脓血

                               阳热泛溢肌肤：发痈脓

                               发热不止，热不罢

（3）   阳气时进时退：厥热胜复，几天厥冷下利，几天发热，循环。

（4）   局部阳复太过，阴寒未尽退却：寒热错杂、上热下寒

2.   厥证：

厥：极、尽。

蛔厥、脏厥（心肾阳衰的基础上又有厥阴肝和心包的相火衰竭）、寒厥（少阴病手足厥冷，下利清谷）、热厥（热邪内闭，不能外达，身大寒，反不欲近衣者）、水饮之厥、痰阻胸阳之厥、血虚寒厥（当归四逆汤）、气郁作厥（四逆散）

3.   呕哕下利：两极转化、错综复杂的特征。

五、       治法：随证治之，并无定法

 

厥阴病提纲（特点）：

厥阴之为病，消渴（消耗了大量水仍不能解渴，不是消渴病），气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。（326）

成因：寒邪郁遏厥阴相火，相火郁极乃发，郁火上冲

主证和病机：心中疼热（胃中灼痛样）、气上撞心（气向上冲）——厥阴郁火上冲，现在临床像胆道蛔虫症的胆绞痛发作。

            消渴：厥阴郁火消灼津液，口干口渴。

            饥：厥阴郁火犯胃，胃有热则消谷善饥

            不欲食：厥阴原来寒邪未退，寒邪犯脾。有嘈杂烦饿的感觉。

            故上热下寒。

            吐蛔：蛔虫喜温避寒，喜欢钻孔。原来的环境（肠）不适合（寒），蛔虫离开小肠，跑到胃（热），故为上热下寒的表现。因寒热同治，不可用下法。

蛔虫证治疗：用乌梅丸加驱虫药使君子、苦楝根皮

一、寒热并用：

1.蛔厥、上热下寒证、久利：

伤寒，脉微（内脏阳虚）而厥（真阳虚衰，四末失温），至七八日，肤冷（全身皮肤凉了），其人躁（弱阳勉强于阴相争），无暂安时者，此为藏厥（通脏，五脏六腑之阳都衰竭，提示生机泯灭，进一步发展为死证），非为蛔厥也。蛔厥者其人当吐蛔。令病者静，而复时烦，此为藏寒。蛔上入膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出（蛔虫闻到饮食香味在扰动故烦；二说或看到食物，胃肠蠕动厉害而烦。），其人当自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸（滋阴泻热，温阳通降，安蛔止痛，酸：蛔得酸则静，苦：得苦则下、辛：蛔得辛则伏，如取花椒，并用）主之。

又主久利（慢性腹泻：寒热错杂、气血两虚、肝郁气滞之久利）方。（338）

乌梅丸方

乌梅三百个（味酸温）（养肝之体）   细辛六两（辛热）  干姜十两（辛热）   附子六两（炮，辛热）（温里散寒，故炮用）   蜀椒四两（去汗，辛热）（花椒）   桂枝六两（辛热）   人参六两（甘温）当归四两（辛温）（养肝血、扶正）   黄蘖六两（苦寒）黄连一斤（苦寒）

右十味，异捣筛，合治之，以苦酒（醋）渍乌梅一宿，去核，蒸之五升米下，饭熟（给蛔虫诱饵），捣成泥，和药令相得，内臼中，与蜜，杵二千下，丸如梧桐子大，先食（饭前服）饮，服十丸，日三服，稍（出物有渐也，渐渐）加至二十丸。禁生冷（下寒故）、滑物（不好消化的食物）、臭食（香味浓烈的饮食：煎炸烹烤、油腻的饮食）等。

1.   吐蛔史：身体已有上热下寒之变化（或可有腹痛）

2.   时烦时止，得食而烦，须臾复止。

3.   手足厥冷

2. 胃热呕，脾寒利：

伤寒本自寒下（原来虚寒性下利），医复吐下之，寒格（寒邪阻隔于中焦），更逆吐下（使吐下更严重）；若食入口即吐（此为随吃随吐，火性急，里急，火性上炎，故随吃随吐。寒邪阻膈在中焦，上热不得下达，而出现胃热的呕吐，故为上热下寒证。若上下皆寒，脾胃皆寒，胃家虚寒，腐熟无权，则症状为朝食暮吐，暮食朝吐，应用理中汤加丁香、吴茱萸（丁茱理中汤）），干姜黄连黄芩人参汤主之。（359）

干姜黄连黄芩人参汤方

黄连（苦寒）   黄芩（苦寒）（清胃热，降胃气，苦可降）干姜（辛热）人参（甘温）各三两 （半个理中汤）

右四味，以水六升，煮取二升，去滓，分温再服。

寒热并用共有：1.泻心汤类：寒热并用，攻补兼施，偏于和中消痞

2.乌梅丸：寒热并用，攻补兼施，偏于酸收祛蛔

3. 干姜黄芩黄连人参汤（或黄连汤）：寒热并用，攻补兼施，偏于苦降止呕。

与黄连汤173比较：此证胃热呕吐，脾脏虚性下利，故用人参补益

              而黄连汤也胃热呕吐，故黄连痛，但脾经寒而腹痛，脾未下利，故用桂枝温经即可。

4. 麻黄升麻汤：寒热并用，攻补兼施，偏于辛散祛邪。

伤寒六七日（寒已化热而未实），大下后，寸脉沉而迟（误下而阳热内陷），手足厥逆（阴气受伤，阳气复郁），下部脉不至（阴伤于下，阳郁于上），咽喉不利，唾脓血，泄利不止者（寒邪在下），为难治。麻黄升麻汤（发越郁阳，清上温下）主之。（357）

麻黄升麻汤方

麻黄二两半（去节，甘温）   升麻一两一分（甘平）（一分：3.9g,6铢=1分） （透发陷入之阳邪）（我见：《金匮》升麻鳖甲汤中也有咽喉痛、唾脓血，因已化脓，毒热重，而单用生甘草解毒力弱，故用升麻辛凉解毒利咽）  黄芩（苦寒）石膏（碎，绵裹，甘寒） （清肺胃之邪热）桂枝（辛热）  干姜（辛热）（温中通阳）当归一两一分（辛温）芍药（酸平）（养血柔肝） 知母（苦寒）天门冬（去心，甘平）  萎蕤（甘平）各十八铢  （养阴滋液）    甘草（炙，甘平）各六铢 白术（甘温）  茯苓（甘平）  （补下利之虚，交通上下阴阳）

右十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，相去如炊三斗米顷，令尽汗出，愈。

 

二、辩厥热胜复证：（目前临床未见此证）

伤寒先厥（而利者）（厥而下利，寒邪盛，阳气退），后发热“而利者”（可置前）（发热以后，手脚不凉了，此发热为阳气恢复，这种虚寒下利必自止），必自止。见厥复利（见到四肢冷，是阳气退，这种下利又出现了）。（331）

 

伤寒病，厥五日，热亦五日，设六日当复厥，不厥者（阳气的恢复保持住，阳气占优势），自愈。厥终不过五日，以热五日（阳气恢复保持五天以上），故知自愈。（336）

 

伤寒厥四日，热反三日，复厥五日（邪气占优势，病情加重），其病为进，寒多热少，阳气退，故为进也。（342）

 

阳复太过，按热证治疗：热利：白头翁汤；喉为痹：甘草汤、桔梗汤；身发痈脓：后世真人活命饮；其热不罢：清热

伤寒先厥后发热，下利必自止（阳复，因心肾真阳不衰可复），而反汗出，咽中痛者，其喉为痹（痹：疼痛又伴有不通（气机不利气血不畅），阳复太过，阳盛则热，阳热上伤阳络）。发热无汗而利必自止（没有阳复太过），若不止（发热兼下利，此下利不再是虚寒利，而是阳复太过热伤阴络，热迫血行），必便脓血。便脓血者，其喉不痹。（334）

 

伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多，其病当愈。四日至七日，热不除者（阳复太过，下伤阴络），其后必便脓血。（341）

 

伤寒始发热，六日，厥反九日而利（阴寒占优势）。凡厥利者，当不能食（虚寒），今反能食者，恐为除中（胃气垂绝而反能食，中气败绝前，饮食自救的回光反照现象），食以索饼（饼：面粉揉成面团，蒸饼：馒头，汤饼：面片汤，索饼：面条汤），不发热者（没有出现突然发热，而是慢慢地发热），知胃气尚在，必愈，恐暴热（突然发热而突然退，真阳发露无遗）来出而复去也。后三日脉之，其热续在者（持续慢慢地发热），期之旦日夜半愈。所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应，故期之旦日夜半愈。后三日脉之而脉数，其热不罢者（高热不退，阳复有余），此为热气有余，必发痈脓（阳热犯于肌肤）也。（332）

伤寒脉迟（主寒），六七日，而反与黄芩汤（清热，寒上加寒）彻其热。脉迟为寒，今与黄芩汤，复除其热，腹中应冷，当不能食；今反能食，此名除中，必死。（333）

六经发热比较：

太阳发热：翕翕发热而恶寒

阳明发热：但热不寒。胃热弥漫，表里俱热，调胃承气汤：蒸蒸发热，大承气汤：日哺潮热。

少阳发热：经：往来寒热，一天中寒热交作数次，腑：发热，呕而发热或偏头痛而发热

太阴发热：手足温热

少阴发热：真寒假热

厥阴发热：厥热胜复：寒热交替，热几天，冷几天，热几天，以几天为一个周期。