第三十七话：那啥，骨科医生的甘醴,牙科医师的毒药。

背景

 

   越来越多的江湖客注意到双膦酸盐给种植带来的影响。

    双膦酸盐类药物是近20年来发展起来的抗代谢性骨病的一类新药，用于治疗骨质疏松症，变形性骨炎，恶性肿瘤骨转移引起的高钙血症和骨痛症。主要包括：

第一代：依替膦酸钠

第二代：氯膦酸钠、帕米膦酸钠和替鲁膦酸钠

第三代：阿仑膦酸钠、奈立膦酸钠、奥帕膦酸钠、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠、唑来膦酸。

常见双膦酸盐类药物

主要双膦酸盐市场占比

户部广济司于2011年4月15日发布警示，双膦酸盐药物可能导致颌骨坏死、食管癌和肾功能衰竭等严重不良反应。提醒广大医务人员警惕相关风险。

    在使用双膦酸盐的同时进行创伤性口腔治疗，出现颌骨坏死的现象，且此现象越来越明显。尤其是静脉注射大量含氮的双膦酸盐，可导致痛苦的难治性颌骨暴露。这种现象被称为双膦酸盐相关性颌骨坏死（BRONJ）

致病机理

      

    双膦酸盐是一类抑制破骨细胞活性的药物，可降低骨转换率，抑制破骨细胞在骨面的活性，抑制破骨细胞在骨表面的形成，导致破骨细胞程序性死亡。长期服用会过度抑制骨代谢，影响生理性骨微创伤的修复功能

    BRONJ多发生于颌骨，因颌骨在长期运动状态下易导致微创伤，不断改建过程中导致双膦酸盐在颌骨中积累较多，高于身体其他部位骨中的血药质量浓度。

    长期服用双膦酸盐的患者出现BRONJ的概率在0.1%以内，长期静脉注射双膦酸盐导致的BRONJ概率为1~5%。

    高龄、糖尿病、甾体类化合物使用、癌症治疗、吸烟将会增加BRONJ发生及种植体失败的风险，这些状况下，机体自身的修复能力下降，感染不易控制。

    此外，越来越多的病例显示BRONJ伴有放线菌感染，组织学分析显示在受累的骨组织区几乎广泛存在类似放线菌的微生物，且放线菌可能会促进骨吸收。

防治

    2007年美国口腔颌面外科协会给出了使用双膦酸盐患者的行为指导方针：

一、静脉注射双膦酸盐治疗癌症的患者，禁止骨内植入种植体。

二、口服双膦酸盐患者：

  1.治疗时间小于三年，可以骨内植入种植体，不需要改变常规手术治疗程序；

  2.治疗时间小于三年，联合使用肾上腺皮质激素患者，必须在术前3个月停止使用二膦酸盐直到术后骨完全愈合；

  3.治疗时间大于三年，如可以保证术前3个月停止用药直到术后骨完全愈合，可以考虑骨内植入种植体。

    出现BRONJ患者应口服抗生素+口腔冲洗（氯己定或盐酸米诺环素）止痛处理和局部清创。

    严重的情况需要静脉使用抗生素和大范围的清创，青霉素与甲硝唑联用对于难治性和反复发生的感染有效，阿奇霉素可用于对青霉素过敏的患者。

番外

    奥地利Petra Rugani长老于2015年报道了一例对BRONJ患者的牙植入手术：

BRONJ

影像学检查

BRONJ治疗9个月后行植入

治疗效果图

种植江湖

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