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本文作者：汪潇 北京大学口腔医院颌面外科门诊进修；中国整形美容协会牙颌颜面分会青年委员。 专业特长：口腔种植，各类阻生齿、复杂牙拔除及缺失牙修复。 汪潇 长按识别加微信交流 双膦酸盐很“全面”，骨质抗癌身手现。 口腔问题病史见，拔牙还需仔细辩。 颌骨坏死惹人厌，疾病预防是关键。 镜子医生，这是我大姨的牙片，她想拔掉这颗阻生的智齿，你来看一下！   卢布斯 阻生牙：阻生牙是指由于种种原因，致使牙齿部分萌出或完全不能萌出，并且以后也不能萌出的牙。  镜子医生  好的。我看看片子。卢布斯，大姨身体怎么样呀？ 哈哈，大姨身体没问题的，心脏没事，血压不高，血糖也稳定，全身都没有重大疾病。 卢布斯 镜子医生 看来齿哥是“有备而来”的，早就猜到了我会问什么了。 来前特意在网上查了下关于拔牙的禁忌症，我大姨都没有，哈哈。 卢布斯  镜子医生 好。大姨平时常吃些什么药物吗？ 吃药？我大姨心脏没问题，血压不高，不吃药的。 卢布斯 镜子医生 卢布斯你问问，确定一下。 （通话后） 镜子医生，大姨说因为患有骨质疏松，常吃一种治疗骨质疏松的药物，叫“福善美”，已经服用差不多6年了，其他就没有了。怎么样，我说大姨身体没事吧！ 卢布斯 镜子医生 哈哈，大姨的身体确实没事，不过如果要拔牙还是要谨慎。 为什么？骨质疏松就不能拔牙了？大姨的骨质疏松不严重的。 卢布斯 镜子医生 问题不在“骨质疏松”，在于大姨服用的药物-----“福善美”。 额？ 卢布斯 镜子医生 福善美属于双膦酸盐类药物（BPs），其是人工合成的焦磷酸盐类似物，具有抑制骨吸收和抑制血管生成的作用，迄今已有40余年历史，被广泛应用于治疗骨质疏松、恶性肿瘤相关高钙血症、实体瘤骨转移以及多发骨髓瘤溶骨病损等。随着双膦酸盐的广泛应用，其引起的上下颌骨坏死及相关口腔问题开始引起关注。 镜子医生，你是说服用这类药物拔牙，会引起颌骨坏死？ 卢布斯 镜子医生 有这种可能性。双膦酸盐相关性颌骨坏死（BRONJ）作为使用BPs药物引起的严重不良反应，由口腔科医生Marx2003年首次报道。随后，国内外的BRONJ病例报道逐渐增多。根据美国口腔颌面外科医师协会（AAOMS）确立的BRONJ诊断标准，可定义BRONJ为：口腔颌面部存在8周未愈合的骨面暴露，且患者正在接受或接受过BPs药物治疗但无头颈部放疗史。该病发病率虽低，但由于严重的临床表现，并且尚无有效根治方法，近年来受到越来越多学者的关注。 啊！我还真没听说这事。 卢布斯 镜子医生 BRONJ发生率大概在0.12%~7%之间。双膦酸盐相关性颌骨坏死的发病机制较复杂，目前学者通过研究提出了数种假说。其中较受关注的是，口腔外科操作导致颌骨创伤后，双膦酸盐通过抑制破骨细胞活性，抑制颌骨表面溶骨性活动，诱导破骨细胞凋亡，间接抑制成骨细胞的骨质沉积作用，使骨重建速度减慢，增加下颌骨坏死风险。值得注意的是，根据现有的文献报道，BRONJ只发生在颌骨，尚未发生在其他骨。 那如果在使用双膦酸盐类药物期间需要拔牙，怎么办呢？ 卢布斯 镜子医生 1.口服双膦酸盐<3年，无临床危险因素：择期手术不需更改或延迟，但如果种植牙，可能导致种植牙失败和颌骨坏死)，建议间断或替换双膦酸盐治疗； 2.口服双膦酸盐<3年，同时应用类固醇激素，如果全身情况允许，牙科手术前3个月中断双膦酸盐，直至骨质充分愈合； 3．口服双膦酸盐>3年，用或未用类固醇激同（2）若注射期间有牙科手术，至少停药三个月到六个月后再进行拔牙，种植牙。如果确实要种植牙，必须必须直至骨质充分愈合。（以上观点来源于网络） 这么可怕的疾病有什么表现？ 卢布斯 镜子医生 BRONJ的临床表现与放射性颌骨坏死类似，患者可能长期无明显症状，也可表现为颌骨疼痛或骨面裸露。典型的临床表现包括疼痛、骨面裸露、软组织肿胀、感染、牙齿松动、溢脓、瘘管形成。也可见骨面暴露但不伴感染症状的病例。其他症状还包括牙关紧闭、口臭、复发性脓肿、上颌窦炎、口腔上颌窦瘘等。当压迫周围神经时，可出现剧烈的颌骨疼痛或麻木，病情严重者甚至出现病理性骨折。 那这么“可怕”的疾病该如何预防和治疗呢？ 卢布斯 镜子医生 由于目前BRONJ缺乏有效的治疗措施，预防就显得尤为重要。对于骨质疏松症、恶性肿瘤骨转移等必须使用BPs的患者来说，治疗前及过程中定期接受口腔检查，拔牙等具有创伤性的口腔操作应在BPs治疗前完成。更为重要的是，患者应该自觉维护口腔卫生，树立良好的口腔卫生观念。 双膦酸盐相关性颌骨坏死的发生与双膦酸盐的累积药量、时间、药物种类及用药方式均相关。目前研究发现，与含氮双膦酸盐（如唑来膦酸钠、利塞膦酸钠）相比，不含氮双膦酸盐更易发生颌骨坏死；药物累积剂量越大，风险越高，需要频繁大剂量使用双膦酸盐的肿瘤患者发生双膦酸盐相关性颌骨坏死的风险远高于骨质疏松患者，对于有高危因素的患者，建议戒烟和限制酒精摄入；牙槽骨创伤是导致颌骨坏死最普遍也是最基础的原因，如同时合并牙周疾病，患者发生颌骨坏死的风险会明显增加。 双膦酸盐相关性颌骨坏死的治疗以保守治疗为主，应组织口腔各科和内科医师，为患者提供联合照护。根据患者不同临床分期采取不同治疗方法，总体上应保证患者充足的营养，缓解局部疼痛症状，有感染表现的应予足量、足疗程抗感染治疗。 如果骨坏死一旦确诊，双膦酸盐类药物还可以服用吗？ 卢布斯 镜子医生 骨坏死一旦确诊，是否停药应视具体情况而定。 针剂型双膦酸盐半衰期很长，停药后短期内通常没有良好的效果。对于已经发生副作用的患者，如果全身条件许可，可考虑长期停用此类药物，以缓解病变的进展。由于使用针剂型药物的多为肿瘤患者，因此停药要慎重，需肿瘤科医师和口腔科医师配合，以做出对患者最有利的决定。 口服用双膦酸盐停药6--12个月后，可逐渐观察到病损的好转，或经过外科手术可痊愈。这类患者若全身条件许可，可停用口服双膦酸盐或换其他替代药物。 明白了，镜子医生。谢谢啦！ |
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