道丨术】产后发热名家经验撷菁（三）
【案】某患者时值季秋，于产后第四天，因不慎寒暖，将息失宜，初觉形寒不适，体温不高，翌日即恶寒高热，无汗身楚，恶露减少，小腹切痛。自服姜糖水一大碗，并西药解热镇痛片，汗出热不解，晚间体温达40.6℃(腋下)，家属急邀往视，情词恳切。诊其体肤、炕燔蒸热，而不恶寒，颜面潮红，身半以上汗出如洗，口干频饮，便秘溲黄。舌质红，苔干黄，脉浮数有力。此风寒化热，内传气分，已成阳经证. 方药：银花21克、生石膏30克(先煎)、竹叶6克、芥穗6克、花粉15克、自薇12克、党参9克、鲜石斛12克、当归9克、南红花4.5克、粉甘草6克、粳米一撮煎汤代水。 上方服1剂后，遍体透汗，形困神疲，沉沉入睡。次晨体温降至38.2℃，又1剂，则腑行两次，恶露增多，体温续降，大渴已减，腹痛顿除。惟头晕神疲，纳少口干，自汗低热，脉见细数。此余热不解，阴液为伤，再进清热滋阴，养血益胃。 方药：菊花(后下)9克、白薇9克、沙参9克、麦冬9克、玉竹9克、全当归9克、银花15克、竹叶3克、红花6克、炒神曲15克、佛手片4.5克、太子参15克、生牡蛎(先煎)15克。 予服2剂而愈，嘱进糜粥，“食养尽之”。 哈氏认为：此例产后感寒，服姜糖水及西药解热镇痛，汗出伤津，邪反入里化热，转致高热不恶寒，大汗、大渴，脉浮数有力等症。《伤寒论》曰：“服桂枝汤大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”与本病甚为合拍，方用银花、生石膏、白薇等清泻其热，花粉、石斛、党参等益气生津，甘草、粳米顾护胃气，少用芥穗疏其邪，再加当归、红花和血通瘀，所谓“瘀露未尽，稍参宣通亦即泻降之意。”服药2剂，热退脉缓，病去体安。若拘执产后宜温宜补之说，复投辛热温补之剂，不啻以火济火，而犯实实之戒。
方药：当归15克、益母草15克、川芎6克、炮姜6克、桃仁9克、山楂9克、甘草5克、银花10克、连翘10克、败酱草15克、贯众9克 夏氏认为：此方适用于患者症见产后血瘀发热，或寒热时作，恶露较多不畅，色紫暗而有瘀块，少腹阵痛拒按，腰酸而胀，胃纳差，身倦无力，舌质紫暗，苔薄黄，脉数虚大无力者。 如有出现寒热往来者，加柴胡10克、黄芩12克、生姜3片、大枣3枚、赤芍9克、丹皮9克；胎盘胎膜残留引起感染者，加川牛膝10克、瞿麦9克、冬葵子9克；纳欠，苔腻厚者，加红藤15克、苡仁30克、制苍术10克。 夏氏认为：产时忽视卫生，感染邪毒而致恶血当下不下，日久形成胞内痈肿，疼痛如刺，昼轻夜重。产时接生不慎，或产后护理不当，邪毒乘虚入侵，稽留于冲任、子宫，胞脉空虚，蔓延全身，正邪交争，故而发热。是产后发热中的危急重证。 
【案】宋某，女性，37岁，住某医院。 病史：妊娠4～5个月，因坐凳不慎跌倒，以致阴道流血，于8月22日急诊入院。检查外阴正常，子宫颈外口松弛，内口闭合，宫底脐下一横指，胎音不好，阴道有血，给以保胎治疗，次日阴道流血增多，似月经样，即行清宫术，手术经过顺利，但术后随即发高烧，口服四环素，而高烧寒战，连续4天不退，体温39.6℃，腹部稍胀，肠鸣音弱，剑突下至全腹均有明显压痛，肌紧张，反跳痛(+)，移动性浊音(±)，阴道出血不多。化验检查：血常规：血色素11.7克／100 ml，白细胞19 000／立方毫米，中性90％，单核2％，淋巴8％；尿常规：蛋白微量，红细胞3～4个/高倍视野，白细胞7～8个/高倍视野。血压120／800 mmHg，脉搏118次/分，血培养（-），当时诊断为晚期感染性流产、败血症，连续用过土、金、链霉素及多粘菌素和中药柴胡桂枝汤加减数剂，体温于9月1日渐降至正常，但患者自觉症状仅腹痛减轻，其它无好转，身困胸闷，不思饮食，头晕，9月3日体温又升高，畏冷发烧，周身酸痛，用抗生素皆不敏感，体温日益增高，9月7日体温39.7℃，西医会诊认为产后感染未能控制，据检查炎症不是仅限于子宫内膜，已进入肌层及结缔组织，胎盘残留不下，主张手术摘除子宫，家属及本人未同意而于9月8日请求蒲老会诊。 体温39.7℃，自诉寒热往来日数发，发寒时四肢亦发凉，热蒸时汗出不彻，胸闷，腹微满，少腹按之痛，头痛不眩，全身酸楚，不思饮食，口苦口干不欲饮，恶心呕吐一次，吐出所食之物，大便先干后稀不畅，小便黄，恶露尚有少量，为稀薄脓样，脉象模糊，浮沉皆力，舌质暗红，苔黄白秽厚满舌。 方药：茯苓皮9克、杏仁6克(去皮)、薏苡仁12克、白豆蔻3克(打)、茵陈蒿9克、猪苓6克、法半夏6克、滑石块12克、黄芩3克(酒炒)、蚕砂12克(包煎)、白通草4.5克、淡竹叶6克 2剂 蒲氏认为：根据脉证，审证求因，非产后热入血室，乃产后蕴伏湿热为病，患者流产、小产已8次，由于谨防再度流产，先多睡少活动。时逢长夏，阴雨尤多，居处潮湿，久而伤气，湿邪蕴伏，复因损伤动胎，西药保胎无效，继则行清官术，正气再损，蕴伏湿热之邪乘虚而发，三焦郁闭，营卫不通。 |
