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咳嗽之症，临床最为常见，许多疾病如肺痨、肺癌、肺痹、心痹、痰饮等都有咳嗽，也并不是只有伤风才咳嗽，伤湿亦咳，伤燥亦咳，肺炎亦咳，本节咳嗽专论与伤风感冒相关的外感咳嗽。外感咳嗽，有与伤风同时出现者，有伤风的其它症状好了之后咳嗽才出现者，在空气恶浊的环境，常有未感冒而咳嗽者，需要与其它疾病的咳嗽相鉴别。伤风易除，后遗咳嗽难疗，空气恶浊咳嗽难愈。咳嗽轻重之变化，与空气污染、饮食失节、用药不当等密切相关。肺炎咳嗽，在急性期以高热为主，伴头痛、浑身酸痛、胸闷气短等，故在发烧一节论述。但急性肺炎很少来普通中医门诊，大多是住院治疗之后转变成慢性肺炎才找中医。 （一）临床症状确认 新感的伤风感冒，临床症状大多容易辨认，或鼻塞喷嚏，或头昏头胀，或咽痒咽痛，或恶风发热，或浑身酸楚，多在肌表肺卫，症状不单一，常多个症状同时出现，随季节会有所差异，因个人而轻重不同。偏于肌表者，多浑身疼痛而恶寒；偏于肺卫者，多鼻涕咳嗽且咽痛；伤于肺气则有胸闷短气之象。很多时候，伤风感冒并不单纯，治疗需要表里兼顾，症状确认不能只局限在肌表肺卫，四诊要全面，做到症状的收集没有遗漏。一般内扰胃肠，则伴恶心、欲吐、腹泻等症；元气亏虚，则有疲乏无力，精神困顿之象；内兼水饮则多背寒冷，兼夹积滞则有胃胀满闷，生气之后多胁肋胀痛等等，若只见其表症、肺卫症，而不见其里症，“辨症求机”结论的可靠性就很差。 许多外感咳嗽，在鼻塞流涕、恶风发热等症状消失之后不能随之缓解，或者不发烧之后才逐渐咳嗽，症状相对简单。虽然症状比新感伤风少，但病机较新感伤风复杂治疗，难度比新感伤风大，要有可靠的“辨症求机”结论，其症状的确认，除了咳嗽之情态、时间之轻重、咳声之清浊等，更要了解咳嗽之外的群和症状，以及病人体质禀赋。如有无咽痒咽痛、胸闷不舒、背部发凉、饮食影响等，舌苔之厚薄，脉象紧、弦、弱、滑，以及加重原因等等。 咳嗽症状比较简单，寒热容易混淆，了解患者既往治疗和体质比较重要。有个顽咳病人，咳嗽无痰，咽干咽痒，呼气热，夜咳甚，脉象舌象无特殊，曾经更医三次，均无明显效果，有时甚至还咳嗽加重。索其方，皆清肺热、宣肺止咳之品；查数年前在我这里治疗的医案，用辛温散寒一、二剂皆愈，考虑病人为阴藏体质，偏寒，顽咳不止，是少阴阳虚，寒邪凝滞，于是用加味麻黄附子细辛汤，四五剂而安。 临床咳嗽大多是经过西医治疗，或者自己买药服用，日久未愈的顽咳。这些病人的咳嗽，药物对肺卫协调性的影响较大，西医诊断为变易性哮喘运用激素治疗日久的患者，还可能损伤阴阳，或肺阳亏虚，或肺阴不足。饮食对咳嗽的影响也很普遍，当今生活，人们多趋西化，特别讲求营养，很少考虑饮食的生命互补性，伤风感冒照样高脂肪高蛋白，照样冰雪饮料，或“形寒饮冷伤肺”，或饮食失节伤胃，或膏粱厚味闭邪，都会导致留邪为患，变为顽咳。加之物质主义盛行，竞争压力较大，殚精竭力占领市场、研发新产品，熬夜成为生活常态，正气不能内存，邪气外无出路，伤风感冒、慢性肺炎反复发作，咳嗽成年累月不愈。诸多因素，无不影响病机，故顽咳患者的临床症状确认，不能只局限在咳嗽等症状上，还应该了解过去的治疗、饮食状况和劳逸苦乐等“气宜”状况。 要特别强调的是，脉象、舌象是活生生的人的生命反应，是临床生命真实的具体体现，内涵了自然完整性的多维联系的生命信息，五藏六腑、气血阴阳都会通过舌象、脉象反应出来，具有极其重要的现实意义，无论什么时候，症状确认都不能忽视。可是，今之临床，诊脉装模作样，寸关尺分部不清，浮中沉定位不明，脉形、脉势、脉力不仅是指下难明，而且是心中糊涂；观舌敷衍了事，不知舌苔之糙腻、润滑，不辨舌质之透红、嫩红、暗红，舌体之胖瘦、舌形之正斜也毫不用心。忽视舌脉，没有四诊合参，怎能“辨症求机”？如何判断证候病机？ 四诊合参是临床症状群全面真实的保证，绝不能忽视舌象、脉象的诊查。有些舌象、脉象反应了当下的病机性质，是论治决策的重要依据。如紧弦之脉多寒、多饮，宜干姜、细辛、桂枝；芤虚之脉多气虚劳伤，宜人参、黄芪；沉弱细涩之脉多精亏或瘀血，精亏宜熟地、当归，瘀血宜桃仁、郁金。厚腻之苔多湿多痰，与苍术、厚朴、法半夏；白滑、水欲下滴之象多水气、饮邪，用肉桂、泽泻、猪苓；舌淡白无华阳虚也，可用干姜、肉桂、附子；舌红少苔乏津阴虚也，可用天冬、麦冬、生地。 ——病机与临床·57 |
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