 今日练习 邓铁涛医案
王某，男，54岁。2000年9月21日初诊。
患肝硬化已4年余，近检验：乙肝两对半示“大三阳”，肝功能示TLT: 16U/L，ALT: 70U/L，余正常。B超示肝硬化。症见右肋下时有胀痛不适，下肢乏力，双下肢胫前浮肿，肝掌，舌体胖嫩、舌边尖布满红点、苔薄白，脉沉弱，形体丰，其他无不适。
予___汤加减。(留言处写下您的答案)
嘱先服7~10剂，如水肿好转，再换方。
2000年10月31日二诊：按9月22日初诊处方，各药按比例加大剂量，制成蜜丸90粒，每丸约9g，每次1粒，日服3次。
服药1个月，胚胀疼基本消失，近日因阴雨天气，又开始腹胀，仍下肢乏力，畏寒，二便正常，苔薄白舌稍赤，尖边红点、边有齿痕、舌体胖嫩，脉稍弦滑。前方加，继服。 答案下期公布 上期答案：柴胡加龙骨牡蛎汤
上期原医案 张灿玾医案
刘某，女，老年。
猝发发热恶寒，周身不适，时觉恶心烦悸，二便不利，食欲不振，舌红苔微黄，脉数大有力。此少阳与阳明热盛，热邪循经，内结于府，导致下则二便不利，上则厌食，必当清泻少阳与阳明之热，则寒热可解，二便可通。
处方如下： 柴胡三钱 黄芩二钱 制半夏二钱 茯苓二钱 泽泻二钱 生龙骨二钱 生牡蛎二钱 党参二钱 桂枝二钱 大黄三钱 生姜三片 大枣三枚（去核） 水煎，温服。
复诊：服上方1剂后，大便略通，小便亦稍利，病人稍安。此少阳与阳明之热，有所缓解，脉中取见数，已有缓和之意。然二便尚未畅通，可依前方继服。
复诊：用前方继服3剂后，寒热尽退，二便亦尽通，病去身安，遂嘱饮食调养，避风寒之袭扰。
按语 （引原按）此案初起似由外感引起，然不见太阳之表证，而迳发太阳与阳明之腑证者，实因膀胱与大肠二腑，郁热在里，故一旦有外邪诱发，立现二便不利之里证，此证若不急为治，常易导致二便闭结不通之重证，下窍一闭，上窍则难启，关格之证作，则险情顿生，尤其是老年人患此证，必当早医为是。此方乃仲景先生柴胡加龙骨牡蛎汤加减而咸。若伤寒治法，当先少阳后阳明，然本案以二便不畅，恐形成内闭之证，故特加大黄，两阳鼻治可也。故法据病定，非病随法生。张老治病，遵经方而不泥古，随证加减实为经方活用也。
（张灿玾。张灿玾医论医案纂要，北京：科学出版社，2009）
柴胡加龙骨牡蛎汤
本方由小柴胡汤去甘草，加桂枝、大黄、龙骨、牡蛎、铅丹而成。为伤寒误下，病人少阳，邪气弥漫，烦惊谵语等病症而设。因病人少阳，故治以小柴胡汤，以和利枢机、扶正祛邪为主；一身尽重，不可转侧，乃阳气内郁，不得宣达于外，故加桂枝通阳和表；大黄除热清里；龙骨、牡蛎、铅丹重镇理怯而安神明，以治烦躁惊狂；茯苓宁心安神并可通利小便，因邪热弥漫于全身，故去甘草之缓，以专除热之力，使表里错杂之邪，得以速解；半夏、生姜和胃降逆；大黄泻里热，和胃气；人参、大枣益气养营，扶正祛邪。共成和解清热，镇惊安神之功。应该注意的是，铅丹有毒，用量切勿过大，而且不要连续长期服用，以免造成蓄积性铅中毒。
此方在《伤寒论》中用以治疗胸满、烦、惊、小便不利、谵语，一身尽重，不可转侧。此外还可见不寐、烦躁、谵语、惊恐、心悸、抑郁、发狂、易怒、抽搐等症。其他常见症状有头晕、便秘、胸胁满、口苦、纳差、目眩、头痛等。
[方药] 柴胡四两 龙骨、黄芩、生姜（切）、铅丹、 人叁、桂枝（去皮）、茯苓各一两半夏二合半（洗） 大黄二两 牡蛎一两半（熬） 大枣六枚（擘）
[用法] 上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。（现代用法：水煎两次温服，先煎龙骨、牡蛎、铅丹）。
[原文] 伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者柴胡加龙骨牡蛎汤主之。(107)
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