 孟景春（1922～），江苏省张家港人。南京中医药大学教授，江苏省名中医。尽管孟老勤俭克己，但资助起教育事业来，总是不遗余力，在2009～2013年的五年间，先后捐助了70万元作为奖学金。国医大师朱良春曾评价说：“孟老谦谦君子，温诚谆笃，博极医源，精勤不倦，对中医经典之研索，有精深造诣，近半个世纪，培育人才，桃李芬芳，蜚声讲坛，饮誉海内。” ◆ ◆ ◆ 目前有些人对方剂的学习和运用，只求记住某方的药味，而对方中药物的用量、配伍和用药比例等不够重视，以致降低了临床疗效。若能注意研究这些问题，对医疗水平的提高是有一定裨益的。 药量轻重 贵乎变通 已故名医岳美中曾说：“中医不传之秘在量上。”说明掌握处方中药物用量的重要性。惟有用量准确，方能取得显效，尤其是一方中主药的用量更为重要。 如治偏头痛的散偏汤（川芎30克、白芷1.5克、白芥子9克、白芍15克、甘草3克、柴胡3克、郁李仁3克、香附6克），其中川芎重用至30克，是一般处方中少见的。但据临床验证，必须重用至30克方能达到止痛的目的，若减至15克则疼痛减而不止。 治小儿遗尿方（益智仁30克、覆盘子15克、金樱子15克、五味子6克、莲须9克、杜仲9克、山药15克，党参、桑螵鞘各15克，鱼鳔9克），方中益智仁必须用至30克，一般3～7剂即愈，若益智仁减至15克则效果较差。 那么临床上是否都以大量取胜呢？事实不然，有些病必须用轻剂获效。如湿热证呕恶不止，昼夜不差欲死。属肺胃不和，胃热移肺，肺不受邪者，用川连1～1.5克、苏叶0.6～1克，两味煎汤，呷下即止。 又如已故名医秦伯未治一女病员，呕吐数月，食已即吐，吐不尽胃，甚则闻食味、药味即吐。检前处方有健脾养胃之剂，有养胃化浊之剂，药量均较重。测其脉，关弦滑小数；验其舌，舌中、根苔黄薄。治以黄连一分、竹茹五分、佛手柑二分，呕吐即平。而这三味药前医均已用过，人问为何此效而彼不效？秦氏答曰：效在用量之轻。盖以呕吐既久，胃气已虚，黄连虽能止呕降逆，但其性味大苦大寒，易伤胃气，若用重量更伤其胃，对胃虚气逆者不宜。黄连仅用一分，再加佛手柑、竹茹理气和胃，能使胃气不伤而发挥其降逆和胃作用，故应手取效。 再如用玉屏风散对肺卫之气不足易感冒的防治，用黄芪180克、白术120克、防风60克，研粗末，每服10～15克，一日一次煎服，连服30天，疗效比较满意。有人用大剂量玉屏风散预防感冒，服三剂即胸闷不适，仍改小量而获效。 从上可见，用药剂量的轻重对治疗的效果是有决定意义的。使用轻量、重量应有个客观依据，即正确的掌握适应证。笔者认为凡是用重量者必须是邪盛、体壮，且脾胃功能不衰者。若重证而脾胃功能衰弱者，虽适宜用重量，但应照顾脾胃之气。 至于适用轻量的病证，一是上焦病，吴鞠通曾说：“上焦如羽，非轻不举。”二是肌表病证，以体表肌腠内合于肺，肺气仍属上焦，轻清表散，具有宣透作用。三是一些慢性疾患且脾胃功能不旺者治以轻剂，一方面调整脏腑功能，而又不致药过病所，耗伤正气。慢性病迁延日久，大率正气多虚，脾胃功能亦受影响，药量轻则不致影响脾胃功能。观叶天士《临证指南医案》，其中用药量轻者居多。 方剂配伍 要在严谨 方剂的配伍，早在《内经》中就有君、臣、佐、使的论述。后世医家对方剂配伍的重要性曾有“故方之既成，能使药各全其性，亦能使药各失其性，操纵之法，有大权也，此方之妙也。若夫按病用药，药虽切中，而立方无法，谓之有药无方”的论说，说明了用药处方要懂得配伍加减方能治病中的。 如补中益气汤是升阳益气、调补脾胃的著名方剂，凡脾胃不足，中气下陷所致诸证皆能治之。但其中参、芪与升麻、柴胡必须配合应用。据现代实验报导，此方若只用参、芪或不用升、柴，或用升、柴而不用参、芪则补气与升举作用均不显著，只有四药合用，其效方显。 又如张锡纯氏治吐衄的寒降汤、温降汤、清降汤、保元寒降汤、保元清降汤五方，分别治疗寒、热、虚、实各种证型的吐血、衄血。其主治虽有不同，但这五个处方的指导理论是本着《素问·厥论》“阳明厥逆，喘咳身热，善惊衄呕血”的论点，认为吐血、衄血责重阳明不降，所以在诸方中都本着降胃气之逆，是为治吐血、衄血的关键。因此在五个处方中都重用了代赭石、清半夏，以降胃气，又都配伍生杭芍以养血柔肝，平肝气之过升，这就成为这五首止血方起主要作用的药物，应用加减时就不能减去这三味药。 用药比例 主辅分明 《金匮·腹满寒疝宿食病脉证第十》说：痛而闭者，厚朴三物汤主之，《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》说：支饮胸满者，厚朴大黄汤主之，《呕哕病脉证治第十七》说：下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。这三种不同的病证，治以三首不同的方剂。 从方名看显然不同，但从药味来看则全无二致，都是厚朴、大黄、枳实，而再从三方每味药的用量来看又完全不同。即以厚朴来说，厚朴三物汤用八两，厚朴大黄汤用一尺，小承气汤用三两，由于药味分量比例的改变，其主治症亦就不同了。于此启示我们在临床治疗时的处方用药，对各味药之间用量的比例是一个值得深究的问题，万不能随心所欲。 如仲景五苓散的利尿作用，用其原量则利尿作用甚强，用等量则利尿作用减低，若颠倒其药量则利尿作用更低，这就说明五苓散方的传统药量比例是合理的。又如东垣的当归补血汤（黄芪30克、当归6克），主要是用于气虚而致血虚者，故重用黄芪补气，而少用补血的当归，使气旺而血生，是遵治病求本之旨也。 关于处方药量比例有明显区别的，有王清任《医林改错》和《傅青主女科》中诸方。如临床常用的补阳还五汤，黄芪重用至120克，其他活血祛瘀、舒筋通络之品只用3～6克。余如治脱肛的黄芪防风汤（黄芪120克、防风3克），治产后抽风的黄芪桃红汤（生黄芪240克、桃仁10克、红花6克），其用量的轻重都十分悬殊。 傅氏女科中常用以治白带的完带汤，共中白术、山药的分量重至30克，而柴胡、陈皮、黑芥穗的用量只有1.5克。治经水后期的温经摄血汤中大熟地、白芍各30克，而柴胡只用1.5克，五味子只用l克。共处方药量比例之所以如此，实质在于能抓住疾病的本质，针对主证而重用主药，其他药则起辅助作用，或用以防止产生副作用，一般用量较轻。 如岳美中氏指出，完带汤以静药（指补益药）为主，故白术、山药用量很重，引经报使的动药（指理气活血药）旨在引诸药入肝经、冲脉和带脉，推动静药使补益作用增强，副作用减少，故柴胡、陈皮、黑芥穗的用量皆轻。这种处方用药的规律，若用矛盾观点去分析，是符合抓主要矛盾的思想的。 上述几个问题，在处理每个病证时都应同时进行和时时注意。但不可忘记，仍需以中医理论为依据，在辨证论治的原则指导下立方遣药。只有这样，治疗效果才有可能进一步提高。 |
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