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名医孟景春:如何把握方剂的药量、配伍和用药比例

2017-02-11  penazy
作者 / 孟景春

孟景春(1922~),江苏省张家港人。南京中医药大学教授,江苏省名中医。尽管孟老勤俭克己,但资助起教育事业来,总是不遗余力,在2009~2013年的五年间,先后捐助了70万元作为奖学金。国医大师朱良春曾评价说:“孟老谦谦君子,温诚谆笃,博极医源,精勤不倦,对中医经典之研索,有精深造诣,近半个世纪,培育人才,桃李芬芳,蜚声讲坛,饮誉海内。”

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目前有些人对方剂的学习和运用,只求记住某方的药味,而对方中药物的用量、配伍和用药比例等不够重视,以致降低了临床疗效。若能注意研究这些问题,对医疗水平的提高是有一定裨益的。 


药量轻重 贵乎变通

已故名医岳美中曾说:“中医不传之秘在量上。”说明掌握处方中药物用量的重要性。惟有用量准确,方能取得显效,尤其是一方中主药的用量更为重要。


如治偏头痛的散偏汤(川芎30克、白芷1.5克、白芥子9克、白芍15克、甘草3克、柴胡3克、郁李仁3克、香附6克),其中川芎重用至30克,是一般处方中少见的。但据临床验证,必须重用至30克方能达到止痛的目的,若减至15克则疼痛减而不止。


治小儿遗尿方(益智仁30克、覆盘子15克、金樱子15克、五味子6克、莲须9克、杜仲9克、山药15克,党参、桑螵鞘各15克,鱼鳔9克),方中益智仁必须用至30克,一般3~7剂即愈,若益智仁减至15克则效果较差。



那么临床上是否都以大量取胜呢?事实不然,有些病必须用轻剂获效。如湿热证呕恶不止,昼夜不差欲死。属肺胃不和,胃热移肺,肺不受邪者,用川连1~1.5克、苏叶0.6~1克,两味煎汤,呷下即止。


又如已故名医秦伯未治一女病员,呕吐数月,食已即吐,吐不尽胃,甚则闻食味、药味即吐。检前处方有健脾养胃之剂,有养胃化浊之剂,药量均较重。测其脉,关弦滑小数;验其舌,舌中、根苔黄薄。治以黄连一分、竹茹五分、佛手柑二分,呕吐即平。而这三味药前医均已用过,人问为何此效而彼不效?秦氏答曰:效在用量之轻。盖以呕吐既久,胃气已虚,黄连虽能止呕降逆,但其性味大苦大寒,易伤胃气,若用重量更伤其胃,对胃虚气逆者不宜。黄连仅用一分,再加佛手柑、竹茹理气和胃,能使胃气不伤而发挥其降逆和胃作用,故应手取效。


再如用玉屏风散对肺卫之气不足易感冒的防治,用黄芪180克、白术120克、防风60克,研粗末,每服10~15克,一日一次煎服,连服30天,疗效比较满意。有人用大剂量玉屏风散预防感冒,服三剂即胸闷不适,仍改小量而获效。


从上可见,用药剂量的轻重对治疗的效果是有决定意义的。使用轻量、重量应有个客观依据,即正确的掌握适应证。笔者认为凡是用重量者必须是邪盛、体壮,且脾胃功能不衰者。若重证而脾胃功能衰弱者,虽适宜用重量,但应照顾脾胃之气。


至于适用轻量的病证,一是上焦病,吴鞠通曾说:“上焦如羽,非轻不举。”二是肌表病证,以体表肌腠内合于肺,肺气仍属上焦,轻清表散,具有宣透作用。三是一些慢性疾患且脾胃功能不旺者治以轻剂,一方面调整脏腑功能,而又不致药过病所,耗伤正气。慢性病迁延日久,大率正气多虚,脾胃功能亦受影响,药量轻则不致影响脾胃功能。观叶天士《临证指南医案》,其中用药量轻者居多。


方剂配伍 要在严谨

方剂的配伍,早在《内经》中就有君、臣、佐、使的论述。后世医家对方剂配伍的重要性曾有故方之既成,能使药各全其性,亦能使药各失其性,操纵之法,有大权也,此方之妙也。若夫按病用药,药虽切中,而立方无法,谓之有药无方”的论说,说明了用药处方要懂得配伍加减方能治病中的。



如补中益气汤是升阳益气、调补脾胃的著名方剂,凡脾胃不足,中气下陷所致诸证皆能治之。但其中参、芪与升麻、柴胡必须配合应用。据现代实验报导,此方若只用参、芪或不用升、柴,或用升、柴而不用参、芪则补气与升举作用均不显著,只有四药合用,其效方显。


又如张锡纯氏治吐衄的寒降汤、温降汤、清降汤、保元寒降汤、保元清降汤五方,分别治疗寒、热、虚、实各种证型的吐血、衄血。其主治虽有不同,但这五个处方的指导理论是本着《素问·厥论》“阳明厥逆,喘咳身热,善惊衄呕血”的论点,认为吐血、衄血责重阳明不降,所以在诸方中都本着降胃气之逆,是为治吐血、衄血的关键。因此在五个处方中都重用了代赭石、清半夏,以降胃气,又都配伍生杭芍以养血柔肝,平肝气之过升,这就成为这五首止血方起主要作用的药物,应用加减时就不能减去这三味药。


用药比例 主辅分明

《金匮·腹满寒疝宿食病脉证第十》说:痛而闭者,厚朴三物汤主之,《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》说:支饮胸满者,厚朴大黄汤主之,《呕哕病脉证治第十七》说:下利谵语者,有燥屎也,小承气汤主之。这三种不同的病证,治以三首不同的方剂。


从方名看显然不同,但从药味来看则全无二致,都是厚朴、大黄、枳实,而再从三方每味药的用量来看又完全不同。即以厚朴来说,厚朴三物汤用八两,厚朴大黄汤用一尺,小承气汤用三两,由于药味分量比例的改变,其主治症亦就不同了。于此启示我们在临床治疗时的处方用药,对各味药之间用量的比例是一个值得深究的问题,万不能随心所欲。


如仲景五苓散的利尿作用,用其原量则利尿作用甚强,用等量则利尿作用减低,若颠倒其药量则利尿作用更低,这就说明五苓散方的传统药量比例是合理的。又如东垣的当归补血汤(黄芪30克、当归6克),主要是用于气虚而致血虚者,故重用黄芪补气,而少用补血的当归,使气旺而血生,是遵治病求本之旨也。



关于处方药量比例有明显区别的,有王清任《医林改错》和《傅青主女科》中诸方。如临床常用的补阳还五汤,黄芪重用至120克,其他活血祛瘀、舒筋通络之品只用3~6克。余如治脱肛的黄芪防风汤(黄芪120克、防风3克),治产后抽风的黄芪桃红汤(生黄芪240克、桃仁10克、红花6克),其用量的轻重都十分悬殊。


傅氏女科中常用以治白带的完带汤,共中白术、山药的分量重至30克,而柴胡、陈皮、黑芥穗的用量只有1.5克。治经水后期的温经摄血汤中大熟地、白芍各30克,而柴胡只用1.5克,五味子只用l克。共处方药量比例之所以如此,实质在于能抓住疾病的本质,针对主证而重用主药,其他药则起辅助作用,或用以防止产生副作用,一般用量较轻。


如岳美中氏指出,完带汤以静药(指补益药)为主,故白术、山药用量很重,引经报使的动药(指理气活血药)旨在引诸药入肝经、冲脉和带脉,推动静药使补益作用增强,副作用减少,故柴胡、陈皮、黑芥穗的用量皆轻。这种处方用药的规律,若用矛盾观点去分析,是符合抓主要矛盾的思想的。


上述几个问题,在处理每个病证时都应同时进行和时时注意。但不可忘记,仍需以中医理论为依据,在辨证论治的原则指导下立方遣药。只有这样,治疗效果才有可能进一步提高。



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