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以往认为根治性手术或放疗是治疗局限性前列腺癌的主要手段，但是越来越多的临床证据表明，对于低危的局限性前列腺癌患者，主动监测（Active Surveillance，AS）是安全的，因此近年来多数指南推荐对这类患者进行AS。然而，不少患者对于这种“极其保守、消极”的方案持怀疑态度，他们宁愿选择手术或放疗，导致低危局限性前列腺癌存在普遍的“过度治疗”现象。 针对这一问题，美国纪念斯隆-凯特琳癌症中心的工作人员基于谈判学的方法与原理，通过让5名临床医生学习1小时的系统咨询方法课程并向1003名低危前列腺癌患者提供治疗方案咨询。研究发现，医生系统咨询培训的干预使得选择AS的患者比例从69%上升至81%，在校正时间趋势和混杂病例后接受AS比例比预期高9.1% （95%置信区间:0.4%-19.4%），将不必要的过度治疗率降低了约30%。相关研究结果发表在2017年1月的《欧洲泌尿外科杂志》上。（图后有彩蛋！） Table1-Patient characteristics by initial consultation group Fig. 1-Proportion of patients who enrolled in active surveillance (AS) by initialconsultation date. The vertical line represents the date of the intervention. Fig. 2-Meaninitial clinic room time by initial consultation date. The vertical linerepresents the date of the intervention. *文章的补充材料展示了向患者建议AS的要点与技巧： 注重收益而非立场：不要同患者就其更青睐的某种治疗方法去争论，先提高患者对治疗的积极性。让患者倾诉在诊断前列腺癌后对其本人和家庭的影响以及所作决定的潜在意义，把交谈核心从“患者想通过手术还是放疗治病”转变为“治疗可能带来的尿失禁、尿频尿急、性功能和肠道功能损害，花费、生存期等”。 重设默认方案：将AS作为首选推荐方案并阐明其必要性，然后提及手术或放疗作为“其他选择”。 利用好社会证据：由于人的从众心理，不要对患者说“很少有人选择AS”，而应该是“几乎所有的临床诊疗指南都推荐像您这样的情况应该选择AS”。 利用“损失规避”心理：与“追求收获体验”相比，人的行为更容易被“避免损失体验”影响，应向患者强调没有哪种治疗方法能够全面彻底地治疗疾病，但是AS却能够让患者避免手术或放疗带来的潜在风险和不良结局，包括性功能障碍、长期的排尿异常、出血和肠道损伤。 转变参考点：如果没有合适的参考点，即使是最佳的建议也可能被看作是负面的。例如在严密的AS方案中出现“每年进行一次前列腺穿刺活检”这类字眼，可能会让患者误解前列腺癌是一种进展很快的疾病。因此在提出AS的时间表之前，应先向患者介绍前列腺癌的自然病程，并表明“相信PSA检测能够让我们早4-6年发现您的肿瘤，而诊断后的第2个十年之内肿瘤通常不会发生太大的变化，所以在这5年之内AS是安全的，但是我们希望能密切监测您的肿瘤，因此需要XX个月复查PSA，XX年复查前列腺穿刺活检”。 建立信任：当你推荐的治疗方案与你通常的偏好相悖时，患者对医生的信任度反而增加，因此应该强调“虽然我是一名外科医生，在多数情况下我会认为外科手术是更有益的治疗方案，但是我不认为对您的情况而言，选择手术是最好的方案，因此我向您推荐AS”。 教育的作用：向患者展示通俗易懂的图片数据，表明大量长期研究证实AS是安全的。 打好“预防针”：事先向患者说明在AS中常见的、可预见的情况，表明这些状况不影响诊疗决策。例如焦虑情绪：“不管选择哪种方案，多数患者都会在起始阶段出现焦虑情绪，如有需要医生会给您提供帮助”“我们预计在AS期间PSA可能会有所上升，但是这不一定意味着您的肿瘤发生了明显变化”。还有来自患者家庭的担忧或阻力：“您与家人讨论治疗选择的时候有没有遇到什么问题，他们会有哪些顾虑？” 同利益相关者讨论治疗方案：总结患者的获益、阐释AS将如何达到这些目标，确保患者及家属在离开之前清楚地了解以下几点：1.没有研究证实针对这类肿瘤，立刻接受外科手术或者放疗能够比AS获得更好的生存受益；2.手术和放疗可能会有较大的风险和一些不良事件；3.AS并不代表我们什么都不做。 随访与反馈：医生参与患者的随访，及时反馈并解决随时出现的问题。 参考文献：Behfar Ehdaie, et al. A Systematic Approach to Discussing Active Surveillance with Patients with Low-risk Prostate Cancer. Eur Urol. 2017 Jan 24. pii: S0302-2838(17)30002-7.doi: 10.1016/j.eururo.2016.12.026. [Epub ahead of print] 医学兼具自然科学与社会科学的双重属性，医学向生物-心理-社会模式的转变也要求临床医生在向患者推荐最适宜的诊治手段时，不仅需要具备扎实的专业知识，同时要能够站在患者的立场巧妙地运用心理学和社会学知识帮助患者建立对疾病的正确认识，避免医疗资源的浪费。以点带面，希望本文讲述的方法能为广大同行在改善工作方法上提供参考，促进医患和谐。
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