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《玉机真脏论》五虚五实及其生死、《举痛论》九气为病及病机(39)王洪图

 休闲美味居 2017-02-14
       下面我们接着讲《玉机真脏论》,第二段的[理论阐释]问题,在教材的139页。教材关于[理论阐释],提出来随证而治的问题。它这个主要是根据本段教材记载的,风寒之邪从外而侵入,使毫毛毕直,皮肤闭而为热。如果弗治,再进一步传变,因而出现不仁或者肿痛。再不治,进一步传变,就影响到内脏的疾病,所以要随证而治,根据病证在什么部位,根据病证性质如何,而采取适宜的治疗方法。其实这个当中还反映出来要早断、早治。在毫毛、在皮毛治疗的时候可汗而已,那你等到经络了,血脉了,就严重了。到五脏,一步一步地深重,那到最后还不治,那就可以引起死亡。所以既提到了一个随证而治,不能固执一端,说这是风寒侵袭的,到最后都传遍五脏,传完了,还要去治风寒,那肯定是不对的。应该表现出什么症候来,就应该采取相应的治疗措施,这有一个,随证而治,随着证候的变化而治疗,这是中医治病的一个很重要的特点,不能固守,说它原来就是什么原因引起的,我就针对原来那个原因去治,那就不对了。因为疾病的性质在发生着变化,疾病的部位也在发生着变化。同时这里也提出来,这不等于是提出来早诊断、早治疗吗?不然我们学习疾病传变规律干什么?学习疾病传变规律,就可能预测疾病将要怎么发展,因而我尽早采取治疗措施。不单是现在的证候表现要采取相应的措施,甚至于我知道它将要如何传变,事先就给它阻断,遏制它传变。这样的话也就是早诊断、早治疗,才能够取得好的临床效果,才能够最少的,最低限度的,影响病人的正气损伤。不然的话,疾病越传越深,越传越深,人的也正气也越来越弱,越来越弱,治疗效果肯定就越来越差。所以要早期诊断,早期治疗,保护人体的健康,同样是非常重要的。预防疾病的传变,当然本段提出来关于传变的问题,也指出来是有顺传、有逆传,有不以次传,这种特殊情况,所以在临床实际当中要注意。它说,教材上也提到了,咱们那个[理论阐释]当中也提到了,不要拘泥于五行关系,要从实际出发。那就是说《内经》已经提到了,“然其卒发者,不必治于传,或其传化有不以次”。既知道有一般的传化规律,又知道还有特殊情况,这就全面了。关于[理论阐释]的问题,就讲了这样一些问题。
   下面的[临证指要]。[临证指要]实际上重点讲的是,邪气传变的规律问题。特别是顺传,也就是这一段主要讲的是顺传。这个顺传是由表入里,入里之后又一脏一脏地相胜传。比如它说先外邪侵犯皮毛,先伤皮毛,“今风寒客于皮毛,毫毛毕直”。所以这个时候,毫毛到皮肤,皮肤闭而为热。这时候怎么治疗呢?本段提出来要用汗法。邪气在表,就其近而治疗,因其势而利导,在表所以用汗法。进入到筋脉可以用针灸或者是汤熨。筋脉还没有及时治疗,病传到肺,那就要宣降肺气。咱们教材上还提出来,这种外邪传入肺而引起的咳喘,举出来可能用三拗汤、桂枝加厚朴杏子汤等等这些方子来治疗这样的咳喘。由肺传入肝,因为金克木,传入其相胜之脏,而传导入到肝脏,引起了肝痹,出现了两胁肿痛。如果肝木横逆克土的话,肝气上逆,肝气横逆,横逆伤害脾胃,因而可以出现上逆的呕吐。这时候由于肝气逆,当然要用疏肝降逆之法,比如方用柴胡疏肝散加味。肝木传入脾土,木克土可以出现脾风,出现一些脾经、脾脏湿热的病证,脾湿郁而化热的一些症状,所以出现黄疸,出现里热,腹中热,出现心烦,小便黄,这个时候应该去湿热,。咱们这个[临证指要]举例,可以用茵陈五苓散这类方剂去其湿热,治疗其黄疸。脾而传之肾,成为疝瘕之证,出现少腹引痛,少腹烦热,或者小便混浊而白,这是下焦湿热。下焦湿热固然是有小便黄,但是也有尿那个混白的浊,尿浊不清,也是下焦湿热,不见得非得是小便黄。小便黄固然是少腹有热,由于在下焦,下焦湿热也可以出现小但白而混浊,主要它这白浊的东西,这个时候治疗那当然应该治肾,用清利下焦的方法,比如用萆薢分清饮之类。肾传之于心,导致心火过亢,甚至于出现热极生风,筋脉拘急抽搐这些症状。心火过亢可能神昏,筋脉拘急就可以抽搐。因此在这个时候,外邪侵入,传变、传变、传变到心了,病热已经很重了,高烧了、抽风了、昏迷了,这时候可能用清心泻火,养阴熄风这些方法,比如用清宫汤。清宫,不是用心包代心用事,而心为宫之城,邪气侵犯心的话,首先由心包代之,所以这会是心的病。但是治疗是因为心包首先生病、受病,所以用的是清宫汤。清宫汤的药,现在看这个方子有的药就要斟酌了。清宫汤里头比如说如果需要用犀角的话,现在已经不能用,犀角不能用的,因为是动物保护。清营汤有犀角,也不能用。现在有的临床医生,对于这个犀角有的是用羚羊角代,有的是用广角代,就是水牛角。不过水牛角用的量相当大,犀角用1克的话,水牛角得用20克、30克,这是从临床指要上根据外邪侵入,进展到不同的阶段,影响到不同的部位,病邪侵犯不同的部位,病气传化到不同的内脏,而有不同的治疗方法。当然不能够早期治疗,不能够及时治疗,尽管得的是外感病,最后也可以导致死亡,这是前面两段都是关于疾病传变的问题。
   下面这一段,也就是139页最下面那一段原文,《玉机真脏论》这一段,是论五实、五虚及其生死问题。五种实证、五种虚证都是什么临床表现,以及什么情况下可生。五虚或者五实同见的话,同见到五实是死证,五虚同见也是死证,但是它也有可生之机。因此这段是论的五实、五虚及其生死。现在我读一遍:“帝曰:余闻虚实以决死生,愿闻其情。歧伯曰:五实死,五虚死。帝曰:愿闻五实五虚。歧伯曰:脉盛、皮热、腹胀、前后不通、闷瞀,此谓五实。脉细、皮寒、气少、泄利前后、饮食不入,此谓五虚。帝曰:其时有生者,何也?歧伯曰:浆粥入胃,注泄止,则虚者活;身汗得后利,则实者活,此其候也。”一般说来,五实、五虚都是可以导致死亡的。所以“余闻”,我听说,根据疾病的虚实可能判断其死生。什么情况下判断其死,什么情况判断其可生呢?所以“愿闻其情”,愿闻这个情况。愿闻在什么情况下死,在什么情况下可生。歧伯回答说:“五实死”,五个实证同见是死证;“五虚死”,五个虚证同见也是死证。其实这五实是指五脏皆实,五虚是五脏皆虚。五脏都邪气充斥,那邪气太盛了,可以引起死亡。五虚,五脏精气大亏了,也会导致死亡。“帝曰:愿闻五实五虚”。说想听一听,五实是什么,五虚是什么,怎么样就是五脏之实,表现哪些主要症状呢?这里概括出,五实就是下面这五个实性的症状。“脉盛”,脉膊跳得很盛。实脉,数、动、滑脉,旺盛,洪脉这都属于盛脉。脉盛,一般来说,脉盛是属于心气实,心脏的邪气实。“皮热”,皮发热,这一般是说肺的邪气实。“腹胀”,脘腹胀满,这一般说的是脾的邪气实,不能运化了,脘腹胀满。“前后不通”,这是肾气实,肾主二便,前后不通是大小便不通利,肾气实,这个是肾的邪气实。“闷瞀”,“闷”是烦恼,“瞀”是昏瞀,头脑不清醒,昏瞀。闷就是烦恼、郁闷,头脑不清醒,眼发黑发花,二目昏花,这都属于瞀。闷瞀是属于肝的邪气实,肝的经脉上巅顶,肝开窍于目,所以出现烦闷、昏瞀的话是肝的邪气实。这不是心肺脾肾肝五脏皆实?所以说这叫五实。
   五虚是指“脉细”,心的气血虚,不能充盈于脉,心主血脉,所以脉细,是说的心虚。“皮寒”,是说的肺虚,肺主皮毛。“气少”,是说的肝虚,肝为少阳,是少阳生生之气,这里说的肝虚是少气,十二脏取决于胆。为什么取决于胆?这个也是从少阳升发之气这个角度的,是气血生化的时候一种生气,因此“气少”是说的肝气虚。“泄利前后”,肾气虚,肾司二便。“饮食不入”,脾气虚,当然脾也包括胃了,受纳运化之气不足了,所以饮食不入。“此谓五虚”,这就是五虚,五脏皆虚了。五虚的话或者五实的话同样是死证。但是,黄帝又问:“其时有生者何也?”虽然是五实死、五虚死,但是有的时候五实证也有活的,五虚证也有活的,说这是为什么呢?回答说,“浆粥入胃,注泄止,则虚者活”。“浆粥”,能够吃些汤,吃些粥,而且注泄停止了,泄利前后停止了。不是饮食不入吗?这个饮食能入了,泄利也停止了,泄利停止就是正气不再脱了,肾气可以固了。浆粥入胃就是说后天之本有所恢复,气血又可以化生了,正气可以逐渐产生,而不再脱失了,所以虚者可活。也就是后天之本有所恢复,脾胃之气有所恢复,气血化生有源,同时不再脱失,泄利停止,这是虚者可活。“身汗得后利,则实者活”。“身汗”,说有汗,那么表实可去,实证有汗,表邪可去。“后利”,大便通畅,里邪可去,邪有去路,从表去,从里去,邪有去路了,那实证就可以活了,五实证也可以活,有可生之机,这就是它的临床的一些表现。“此其候也”,五实的表现,五虚的表现,以及五虚证之所以活,是因为正气可以来复,而不再丢失;五实之所以可以活是由于邪有去路。这虽然是分析的证候生死,五实、五虚问题,其实我们在临床治疗很多的实证,都应该考虑给邪气一个什么出路,总是邪气应该要有出路才行,这是一个基本的治疗的思路。虚证也是,它是虚,你总得让它不再脱失才行,不论那泄利前后,这儿得给补什么东西,泄利前后没止住,多好的补法没有效果。所以必须是要想办法制住那个泄利不止,这是虚证。实证要想尽一切办法让邪有去路,这就可活。所以这提示我们一个很重要的思路。
   翻过页的[理论阐释],提到的是关于五实证和五虚证的问题。这个问题我过去我们在讲这个“魄门亦为五脏使,水谷不得久藏”的时候也提到过这个问题。也就讲那个“五脏别论”,讲“魄门亦为五脏使,水谷不得久藏”,说因为魄门不单是个脾肾的问题,是五脏之所使。所以那个泄利是个很重要的问题,反映到五脏的功能盛衰这样一个表现,所以不要认为这是一个小事。你看看,五实死,五虚死,五实的表现是要有得后利,五虚的活的时候是需要有注泄止,把这个大便问题看得如此的重要,它的临床意义也是这样的。所以在临床上治病的时候,小大不利,从《内经》角度就提到了,必须先治。从《内经》角度看,病有缓急标本,一般的病都要治其本,只有出现小大不利的时候,才治其标,就大小便不通畅赶紧治。当然如果小大不利是病本的话,更应该先治,即使这个症状是标,当然还有腹满,腹满这个症状是标也应该先治,因为腹满涉及到脾胃气机转枢的问题,因为腹满一般是脾胃症状。但是脾胃不单是后天之本,还是全身气机升降出入之枢纽,所以腹满要先治,小大不利要先治。因为小大要不利的话,五脏六腑之气都受到影响了,这一篇我们就讲完了。
   下面讲本章的第三节,也就是教材141页的《素问.举痛论》。《举痛论》这一篇的篇名是怎么回事呢?因为这一篇有一大部分内容是讲的十四种疼痛的问题。“举”,是举例,是辩析。“举”,作为举例,作为辩析,分辨。因为是讲了多种疼痛的问题,从病因上、从病机上、从症状特点上。病因、病机、症状特点,来分析十四种痛证,所以这篇名叫做“举痛”。另外一种解释,怀疑这个“举”字是误写。是哪个字的误写呢?是“卒”字的误写。有的医学家认为“举痛论”,实际上“举”字是误写,是卒痛。因为什么?因为原文里头,有一句话,“愿闻卒痛”,。所以说篇名就叫做“卒痛论”,也有这么一种说法,有一定的道理。因为原文上确有这样一句话,只不过我们现在选的没有选到。因为痛属于病证问题,我们这一章讲的是病因病机,也就是说“举痛论”是从那一段的内容,或者作为卒痛来讲,也是因为有卒痛这样一句话,篇名是这样的。但是这一篇除了十四种疼痛,它们的病机,基本病机,疼痛的病机就是因为气机不畅,气机失调,堵塞了是失调可以疼痛,虚了也是失调也可以引起疼痛。气机不畅,堵塞不通,可以痛,所谓不通则痛,通则不痛。虚不能滋养也可以痛,气血虚了不能滋养肢体、筋脉、肌肉,同样可以引起疼痛,当然是以实疼痛为主,是以寒引起的疼痛为主。寒容易使得气血凝滞,所以容易不通,但是也可以有热,这是病证问题,将来咱们要选到的话,要讲的。但是那是因为病机是气机失调,所以疼痛,而本段讲的同样是气机问题,讲的什么气机问题呢?是讲的九气为病及其机理。它的基本病机同样是由于气机不调,气机受阻,或者气机紊乱。疼痛是气机紊乱造成的,这里所讲的九气还是气机紊乱作为基本病机的。也就是说现在我们选的这段,是论九气为病及其病机。
   我把原文读一遍:“余知百病生于气也,怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下,寒则气收,炅则气泄,惊则气乱,劳则气耗,思则气结。九气不同,何病之生?”上面就九气,怒、喜、悲、恐、寒、炅、惊、劳、思,九气不同,何病之生呢?“歧伯曰:怒则气逆,甚则呕血及飧泄,故气上矣”。这不是分析病机了?上面是“怒则气上”。这就是分析病机,“故气上矣”。喜则气和志达,荣卫通利,故气缓矣;悲则心系急,肺布叶举,而上焦不通,营卫不散,热气在中,故气消矣;恐则精却,却则上焦闭,闭则气还,还则下焦胀,故气不行矣”。其实这应该是“故气下行矣”,这有校勘,但是原文就是“不”字。寒则腠理闭,气不行,故气收矣;炅则腠理开,营卫通,汗大泄,故气泄;惊则心无所依,神无所归,虑无所定,故气乱矣;劳则喘息汗出,外内皆越,故气耗矣;思则心有所存,神有所归,正气留而不行,故气结矣”。
   “百病生于气”。那就是说很多很多的病,都是由于气的失常所造成的。很多病因之所以引起疾病,那是由于这些病因,导致了人体之气的失调,百病生于气。“怒则气上”。发怒的时候气容易上升,则怒则气上。“喜则气缓”。“缓”是涣散。过喜,人的气就容易涣散。“悲则气消”。悲哀的情绪可以消耗人的正气。“恐则气下”。恐惧的情绪可以使人的正气下陷。“寒则气收”,使气收敛。“炅”,就是热,热可以使人的气外泄,热则气泄。惊则使人的气乱。“劳则气耗”,过分的劳累就耗伤人体正气。“思则气结”。思虑的这个思,这种情绪太过可以使人气结。结而不行,结滞而不行,停滞下来,凝结在一起,思则气结。“九气不同,何病之生?”这个九种气是不一样的,“怒则气上,喜则气缓,悲则气消”,这一段要熟记了,这是中医的最常说的话了,最基本的观点,所以本段都应该熟记了。“九病不同,何病之生?”歧伯回答说:“怒则气逆”。怒就容易使得肝气上逆,肝气上逆可以出现什么?血随气涌。这种气涌可以出现呕血,也是从上而出,呕吐血。或者是飧泄,肝木之气横逆,影响到脾胃而出现飧泄。这个关于“怒则气上”的问题,我们在讲《生气通天论》的时候,也谈到过,也是讲的气上,说“大怒则形气绝,血菀于上,使人薄厥”。那不是血郁于上吗?那是郁到头了,使人薄厥,昏迷不醒了。这时是血随气涌向上,可以呕吐鲜血了。吐血,这个临床上也不是很少见的症状,大怒之下,“啪——”呕血了,当然也有大怒之下咳血的也有,反正血从上出了。呕血一般的是从胃出的,咳血是从肺出的,这儿主要还是讲的呕血,木克土,血随气往上涌,怒则气逆了,逆就上了,血随气涌所以呕血。怒气太过,肝木之气太过,克害脾土而出现飧泄,所以“怒则气上”常见这样的症状。
   “喜则气和志达”。喜本来是一个好的情绪,正气应该是调和,志意也能够通达,很能够达到愿望,喜则气和志达。但是如果是喜太过了,就可以使得气涣散。中间那个营卫通利,这个荣就是营,营卫之气的营。气和志达,荣卫通利是好事,太过了可以使气涣散,通达太过了也涣散了,“缓”就是涣散。“悲则心系急”。悲怎么就心系急呢?这是说悲从心生,同时又由于心肺都在上焦,都在膈上,居膈上,所以悲从心生,因此心系急。又心肺具在膈上,所以可以出现“肺布叶举”,就是肺叶张举。“而上焦不通”,这样的话,心肺都在膈上,这心系急,肺叶张举,不能正常宣降了,所以就上焦之气不通畅了。不通畅就导致营卫该宣散而不能宣散,营气不能宣散,卫气也不能宣散,卫出于上焦,心肺之气的布散。我们在讲《营卫生会》篇上讲到,卫气从上焦宣散。中焦呢?这不是说营气,营气“出于中焦”,也就是中焦化生水谷精微,“上注于肺,乃化而血......独得行于经遂,名曰营气”,所以营气也是中焦水谷精微所化。但是化生之后,需要上输于肺脉来化为营气,才能够布散全身,所以上焦不通就导致了营卫之气不能正常地宣散。在讲这个问题的时候,我们在讲《营卫生会》篇,你看86页教材,有这样的话,86页的第二个自然段,说是“中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受气者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脉,乃化而为血,以奉生身,莫贵于此,故独得行于经遂,命曰营气”。那营气是中焦化生的水谷精微,但是需要上输到肺脉才能够布散到全身,所以上焦闭使得营卫不散,营卫之气不能够正常地布散到全身去,于是不能布散就可以化而为热,郁就热,所以说“热气在中”热就能消耗变成邪气了,它就可以消耗人的正气,“故气消矣”。也就是说导致了全身的气都不足了,故气消。
   “恐则精却,却则上焦闭”。恐的这种情绪可以使精却,恐伤肾,精却的就使得精衰,“却”就退却,恐使得精气衰,下焦的精气衰,使得上下不能交通,上下不相通了,于是乎就“却则上焦闭”。下焦受到恐的症状影响了,精衰了。精衰了,不能和上下相通了,因此上焦闭。“闭则气还”。上焦闭了就不能正常运行,“还”就是返还,不能正常宣散就返还。“还则下焦胀”。这时候出现下焦胀的症状,“故气下行”。所谓气下行就是指的这个,这个“不”字有校勘,教材注释七有校勘,《新校正》云:“当作‘气下行’也”。因为上文也有,“恐则气下”。后面这些解释,这个应该是解释“故气下行”。寒为阴邪,可以使腠理闭塞,“寒则腠理闭”。腠理闭卫气就不能够正常地宣散,所以就气不行,气不行所以就叫气收,收敛于内。“炅”,就是热,热使腠理开,和寒相反。热则腠理开。上面“寒则腠理闭,气不行”,“热则腠理开,因而荣卫通,汗大泄”。开了嘛,汗就外泄,大泄就是泄太多了,热作为一种病因,可以使汗大泄。汗大泄所以就气泄,汗外泄气就外泄,卫气就外散,卫阳之气就要散失,所以热可以泄气,使人气泄。热可以使人气虚,我们不是前面讲了吗?“暑伤气,寒伤形”。热伤气,“气伤痛,形伤肿”。我们讲了这个问题,《阴阳应象大论》里头,这个热也是伤气。热之所以伤气,首先是汗大泄,气随汗出。
   “惊则心无所依,神无所归,虑无所定”。“惊”是突然地受惊,没有任何精神准备,突然被外界事物刺激,而产生惊的症状。突然一惊因而出现心无所依,心就乱了,无所依附。“神无所归”,心一乱了,神也无所藏。本来神藏于心,所以导致心无所依,因此神无所归。神无所归,虑无所定,考虑问题、思虑问题也不能够正确地进行了。一惊人就不能正常地思虑问题,吓慌了,慌乱了,不能镇定下来。不能镇定下来当然就不能够思虑问题,所以“惊则心无所依,神无所归,虑无所定”,所以这种现象就是所说的气乱。“劳则喘息汗出”。“劳”是指的劳累,劳累就可以使人气喘,也可以使人汗出,因此内外皆越。汗出是气外越,喘息是气内越,所以劳累汗出喘息,因此内外皆越,“故气耗”,使气耗散了。“思则心有所存,神有所归,正气留而不行,故气结矣”。思考、思虑,思考问题,可使心有所存。因为心有所存,因此神有所归,神也贯注到那儿去。神藏于心,心有所存的话,神也就贯注到那里去,所以神有所归。这样的话,如果过度地思虑了,就导致了神气留而不行了,都贯注到那儿,都集中到那儿去了,该正常运行的不能够很好地运行,所以就结,留而不行,故气结。什么叫气结?就是留而不行,就叫气结了,滞住了。下面这些话,都是从分析病机的问题来说的。分析什么呢?分析什么叫“怒则气上”,什么叫“喜则气缓,悲则气消,恐则气下,思则气结,寒则气收,炅则气泄”,等等。后面是分析前面那几句话,所以还是个病机的问题。
   这是九气为病,虽然是我们只选了这一段,但是这一段有很强的理论特点,这个特点就是说重视七情致病的问题,重视情绪致病的问题。所以咱们教材的[理论阐释],第一个就是“百病生于气”,所以强调的是气机紊乱。百病,多种疾病,笼统甚至任何疾病,它都是气机紊乱。从原文分析可以看到,在教材142页我们分成那么几点。第一点说是气的失常,是有气虚。本段原文说,炅则气泄是气虚;劳则气耗,内外皆越是气虚;喜则气缓,缓是涣散,也可以引起气虚;悲则气消,悲哀的情绪也可以导致气虚;炅、劳、喜、悲都可以使气虚。第二个,气机的失调。气机的失调比如有气结,思则气结,有寒则气收,这都是失调,属于结,属于气郁滞一类。“思则气结,寒则气收”,属于郁滞一类。下面又有气机逆乱一类,“怒则气上,惊则气乱”,这都是属于气机逆乱一类。下面又提到气机下陷,“恐则气下”,气机下陷最后还要补充一条,在143页第二个小自然段,还有气机闭阻。气机闭阻那举例说,这个气机闭阻是脏腑气机闭塞不行的病理状态,可以出现昏厥,可以出现意义丧失,呼吸窒息等等,暴厥、薄厥、尸厥等等这些厥。厥在本段上倒没提出来这个问题,我们教材上是结合其它的《内经》原文,谈到了关于气机逆乱。所以在临床上看病要分析气机逆乱的问题,是很重要的。是怎么个乱?是虚。为什么虚?虚在哪里?是实,为什么引起实?怎么实的?实在什么部位了?等等那都要应该详加分析。尽管都是气机紊乱,[理论阐释]的第二个,关于情志致病的问题。情志致病是很重要的一个方面,而且情志致病像经文上所说的,上篇那篇文章所说的,它的传化“不以次”,卒发,忧、恐、悲、喜、怒,故不得令以其次,而令人大病也,反而令人生病很严重,这个七情致病。我们也提到七情致病首先伤气,伤什么气?伤人体气机,伤五脏之气。这个[理论阐释]情志致病的第二个自然段,说一是首先犯心,因为心主藏神,心是五脏六腑之大主,神明出焉,因此情志致病容易影响心。首先容易影响心,当然也影响其它脏。这个情志问题除了本身作为致病因素,它可以直接疾病。同时这情志问题,又可以使人在疾病情况下病情加重,或者说病情明显缓解。所以情志对病症状态下,影响也是很大的,因此也必须加以重视。不但是预防疾病要调节情志,有病之后对于病人更应该注意情志的调畅,这是关于[理论阐释]的第二点,我们现在就讲到这里。

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