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2017 年 2 月 10 日，「气功大师」王林因患 ANCA 相关性小血管炎去世。 这一天，这位自称「气功大师」、「神医」的王林同学，终究还是没能用自己一直鼓吹神吹可包治百病的气功来打败让他丢掉性命的疾病——ANCA 相关性小血管炎。 ANCA 相关性小血管炎是个什么「鬼」 竟然要了「大师」的小命？ ANCA 是抗中性粒细胞胞浆抗体的英文缩写。ANCA 相关性小血管炎是一种因小血管管壁炎症和坏死而导致多个器官损害的一组自身免疫性疾病。此疾病甚至比传统的自身免疫性疾病系统性红斑狼疮还要可怕，它可导致多个器官受损，但是以肾脏和肺受损最严重，常死于慢性肾衰竭和肺部感染。 其实，ANCA 相关性小血管炎不仅是一种自身免疫性疾病，也可因抗甲状腺药物丙硫氧嘧啶（Propylthiouracil, PTU）引起。而 PTU 和 ANCA 相关性小血管炎，俨然早已是一对老「冤家」了。 早在 2002 年，新英格兰医学期刊（The New England Journal of Medicine）就报道了一例 21 岁男性因甲亢而服用 PTU 致 ANCA 相关性小血管炎的案例[1]。随后，在 2014 年 9 月 23 日，我国食品药品监管总局发布了第 63 期《药品不良反应信息通报》，提示长期使用 PTU 的患者可出现 ANCA 相关性血管炎这一严重不良反应[2]。 超过 20% 服用 PTU 的甲亢患者可出现 ANCA 阳性，其中 10%~20% 可出现小血管炎的临床表现[1]。 那么，如何发现、诊断及治疗 PTU 所致 ANCA 相关性小血管炎？抗甲状腺药物又应如何合理使用呢？ 慧眼识 PTU 所致 ANCA 相关性小血管炎 ANCA 相关性小血管炎主要累及小血管丰富的器官和组织，如肾脏、肺、关节等，表现为蛋白尿、血尿、肾功能不全和肾衰竭；咳嗽、咯血、胸闷，肺内阴影；关节，肌肉疼痛以及皮疹、紫癜、斑丘疹甚至皮肤溃疡、坏死等。临床诊断主要依靠血清学检查结果和组织病理检查结果。 丙硫氧嘧啶引起的 ANCA 相关性小血管炎主要特点如下[3]： ① 非特异症状：发热、乏力及体重下降等； ② 关节痛、肌肉痛； ③ 皮肤损害：皮疹、皮肤溃疡； ④ 五官损害：口腔溃疡、巩膜炎、耳鸣耳聋、鼻炎； ⑤ 单神经炎。 当应用 PTU 后新出现以上临床表现 5 条中的任意 3 条；或仅累及肺脏表现为咯血、呼吸衰竭，或仅累及肾脏表现为血尿、蛋白尿及肾功能受损，即诊断患者出现 ANCA 相关小血管炎的临床表现。
而以下几条也有助于 PTU 引起的 ANCA 相关性小血管炎诊断： ①血管炎的症状和体征与使用药物具有时间相关性，并且在停用后缓解； ② 血清ANCA阳性，尤其是那些多种抗原阳性的病例； ③去除其他因素导致的血管炎，特别是感染和恶性肿瘤[4]。
一旦怀疑应立即停用 PTU，根据临床表现、结合抗体滴度及组织活检等明确诊断，并根据脏器受累程度给予适当治疗。如果有肾、肺等重要脏器受累，需使用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，若疗效不显可予血液净化治疗，临床症状缓解后不能再次使用PTU以免复发[4]。 抗甲状腺药物的规范化使用 目前，针对甲亢的治疗主要采用以下 3 种方式： ① 抗甲状腺药物； ② 131I治疗； ③ 甲状腺次全切除手术。 其中，甲亢的药物治疗以 MMI 和 PTU 为主。 抗甲状腺药物适用人群 抗甲状腺药物适用于病情轻、甲状腺轻中度肿大的甲亢患者。年龄在 20 岁以下、妊娠甲亢、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受于术者均宜采用抗甲状腺药物治疗。 抗甲状腺药物使用方法[5] 起始剂量、减量速度、维持剂量和总疗程均有个体差异，需要根据临床实际掌握。 抗甲状腺药物的副作用不可掉以轻心 ATD 的副作用主要有皮疹、皮肤痊痒、白细胞减少症、粒细胞减少症、中毒性肝病和血管炎等。
其中，粒细胞减少症是 ATD 的严重并发症，MMI 和 PTU 发生几率相等，约 0.3% 左右。治疗中应定期检查白细胞，若中性粒细胞少于 1.5x10^9/L 应当立即停药。
另外，ANCA 相关性小血管炎主要发生在亚洲患者，与服用 PTU 有关。据观察，PTU 可诱发 33% Graves 患者产生 ANCA。故有条件者在使用 PTU 治疗前应检查 ANCA，长期使用 PTU 治疗者应定期监测尿常规和 ANCA。 [1] N Engl J Med, Vol. 347,No. 2 ·July 11,2002. [2] 国家食品药品监督管理总局.《药品不良反应信息通报（第 63 期）警惕丙硫氧嘧啶的严重不良反应》. [3] 刘超，蒋琳.《抗甲状腺药物不良反应的再认识》中华内分泌代谢杂志 2011 年 6 月 第 27 卷 第 6 期. [4] 顾红霞，石群，杨婕等.《丙基硫氧嘧啶所致抗中性粒细胞胞浆抗体阳性小血管炎患者的临诊应对》中华内分泌代谢杂志, 2016,32(03): 242-244. [5] 《中国甲状腺疾病诊治指南》中华内科杂志 2007 年 10 月第 46 卷第 10 期. |
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