药物所致ANCA相关血管炎一例

病史摘要

○ 男性，73岁，退休

○ 反复气喘伴咯血四年，加重十天

○ 气喘发作无明显规律 ，活动后有加重

○ 发作时可闻及哮鸣音，伴咯血，为鲜红色，均匀一致的血性痰

○ 给予抗感染、止血、平喘治疗可好转，具体用药不详

○ 十天前受凉后出现咳嗽、咳痰、气喘症状加重

○ 气喘进行性加重

○ 伴咯血，为均匀一致的血性痰

○ 伴发热，以午后发热为主，最高体温39.0℃,无畏寒、寒战

○ 当地医院当地医院查痰涂片×3未见抗酸杆菌；痰真菌涂片×3未见霉菌

○ 给予美洛西林舒巴坦（具体用量不详）抗感染、卡洛磺止血治疗，疗效不显

既往史

○ 有“慢性阻塞性肺疾病”史30年，表现为反复咳嗽、咳痰，以白粘痰为主，偶○ 有黄脓痰；平素使用舒利迭50：500ug bid 吸入控制症状

○ 甲亢史30年，服用丙硫氧嘧啶50mg/日，四年前改为他巴唑，入当地医院查甲状腺功能正常

○ 一年前因“胃癌”行“胃大部切除术”

○ 有麻黄碱过敏史，应用有全身皮疹

○ 2016-06-05入当地医院

○ 2016-06-08复查胸部CT

入院检查

○ T 37.4℃，P 88次/分，R 24次/分，BP 127/50mmHg

○ 喘息貌

○ 口唇紫绀

○ 桶状胸，肋间隙增宽，双侧呼吸动度减低，叩诊过清音，双肺呼吸音低，双肺可及呼气相哮鸣音

○ 心脏、腹部查体未见明显异常

○ 双下肢轻度凹陷性水肿

○ 入院血气

○ 入院TNI 0.025 ng/ml、BNP>15000 pg/ml

○ 入院时凝血功能

○ 血生化未见异常

入院治疗

○ 吸氧2L/分

○ 莫西沙星0.4g ivgtt qd

○ 氟康唑0.4 ivgtt qd

○ 甲泼尼龙40mg ivgtt qd

○ 低分子肝素 4100U 皮下 qd

○ 布地奈德2mg+乙酰半胱氨酸0.3 雾化吸入 tid

○ 可必特2.5ml 雾化吸入 tid 

○ 速尿 20mg p.o. qd  +  螺内酯 40mg p.o. qd

○ 治疗三天后2016-06-12 复查

○ 治疗三天症状体征变化：

气喘有所加重；感胸闷，进行性加重；血痰量较前明显增多；活动后气喘明显加重；夜间兴奋；小便色红；双肺仍可及呼吸气相哮鸣音

○ 调整治疗方案：

告病危；莫西沙星升级为亚胺培南西司他丁；以亚胺培南计，1.0 ivgtt q8h；甲泼尼龙增量至 240mg ivgtt bid；补钙；护胃；监测血糖

○ 症状、体征变化：

气喘症状渐好转；血痰量有所减少；指脉氧逐渐由90上升95%；小便色红渐改善，至入院第八天恢复正常；双肺哮鸣音渐消失

○ 血沉变化

○ 辅助检查

2016-06-13    T-SPOT无反应性

2016-06-14   尿培养未见细菌、未见真菌

2016-06-14   尿培养：细菌生长< 1000个/ml

2016-06-15   血培养5天未生长需氧菌及厌氧菌

2016-06-14   吸入、食入过敏原检测未见异常  总IgE  150.4IU/ml

2016-06-14   内毒素定量、G试验、GM试验阴性

○ 入院第八天2016-06-17 复查胸部CT

○ 治疗方案

亚胺培南西司他丁三日后降级为哌拉西林他唑巴坦；每三日减量甲泼尼龙一次

○ 2016-06-27 复查胸部CT

○ 病灶增多的原因

仔细询问病史，患者诉其因惧怕血糖升高，自行停用口服激素；自06-27甲泼尼龙80mg qd；三日后改为美卓乐40mg qd；胰岛素泵控制血糖

○ 2016-07-04复查胸部CT

○ 复查ANCA

血管炎分类：

药物所致-ANCA相关血管炎：

○ 药物诱发ANCA相关血管炎严重情况下会导致器官、组织损伤，甚至死亡

○ 多种药物与ACNA相关血管炎发病关系密切，其中抗甲状腺药物、胺碘酮等较为常见

○ 超过20%的PTU治疗患者可出现ANCA阳性

○ PTU引起显微镜下多血管炎（MPA）和弥漫性肺出血（DAH）的概率明显高于MMI

药物所致-ANCA相关血管炎临床特征：

○ 与原发性血管炎相似，可表现为小血管受累，也可累及小-中等动脉

○ 严重程度可从局限于皮肤到多器官受累

○ 除肺部之外，肾脏是最常影响的内脏器官，表现为血尿及蛋白 尿，以及肾小球肾炎或间质性肺炎

○ 肺部受累常与DAH和ARDS相关

抗甲状腺药物所致DAH：

○ 与服药疗程、发病时间、以及病情凶险程度方面无显著规律 

○ 常表现为进行性加重的呼吸困难，伴或不伴咯血，短期内出现正细胞性贫血，进行性加重的低氧血症伴过度通气

○ 肺功能以限制性通气功能障碍为主

○ 气管镜下可见多个肺段连续吸出血性液体是DAH特征性改变

病理：

○ 肺实质和间质性水肿伴Ⅰ型 肺泡上皮细胞损伤、弥漫性炎症、肺胞腔出血、透明膜形成和成纤维细增殖为基本病变

○ 慢性和反复性肺泡出血则将引起肺泡间隔增厚、胶原沉积及肺间质纤维化

文献复习：

○ 以PTU和MMI为代表的抗甲状腺药物是导致药物相关血关炎最常见的原因之一

○ ATD导致血管炎主要集中在PTU，但MMI、苯甲硫氧嘧啶、卡比马唑也有报道

○ ANCA阳性，累及小血管壁，以血管壁纤维素坏死样炎症为主要病理特征

○ 各类ATD所致的ANCA相关血管炎临床表现类似，以发热、肌肉酸痛、乏力等上感样症状为主，肾脏受累可有血尿，呼吸道症状可有咳嗽、咯血，重症者出现弥漫性肺泡出血

○ 激素治疗有效

肺出血影像学：

○ 弥漫性肺出血，表现为双肺斑片样GGO

○ 小叶中心动脉的出血常表现为结节

○ 血管炎引起的肺出血表现为铺路石样出血伴GGO

参考文献：

1.Immunol Allergy Clin Norh Am. 2012,32(4):587-600

2.Arthritis Rheum,2000,43(2):405-413

3.中华内分泌代谢杂志，2011.27（6）：529-532

4.中华医学杂志，2016，96（2）:108-112