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作者：美国科罗拉多大学医学部拉腊 施瓦茨 张眉编译 来源：中国医学论坛报 日期：2010-05-20 弥漫性肺泡出血（DAH）是一种可导致呼吸衰竭的致命性临床综合征。DAH的症状常为非特异性，高达1/3的患者无咯血，其X线表现亦缺乏特异性。 定义与病因 DAH是一组包括咯血、贫血、弥漫性X线肺泡浸润和低氧性呼吸衰竭等的临床症候群，其组织病理包括肺泡内出现红细胞（RBC）和纤维蛋白，以及充满含铁血黄素的巨噬细胞沉积。肺毛细血管炎是DAH最常见的组织学特征，其表现包括以嗜中性粒细胞为主的间质浸润、肺泡和毛细血管壁纤维素样坏死、白细胞破碎。 DAH的肺泡微循环损伤可能源于肺部，亦可为系统性疾病所致。报告显示，导致DAH最常见的病因是韦格纳肉芽肿（WG，32%），随后为肺出血-肾炎（Goodpasture）综合征（13%）、特发性肺含铁血黄素沉积（IPH，13%）、胶原血管病（13%）和显微镜下多血管炎（MPA，9%）。 临床表现和诊断 各种年龄患者均可出现DAH。其常与已有疾病相关，亦可为某一潜在系统性疾病的起始症状。DAH的核心表现咯血可能突然发生，也可能需要数天至数周时间的不断进展，此外，高达33%患者的起始症状亦可能无咯血。DAH的其他症状包括发热、胸疼、咳嗽和咳喘。 除病史外，物理检查、常规实验室检查、针对结缔组织病和系统性血管性的血清学试验对诊断DAH均有帮助。无咯血的患者须接受连续支气管肺泡灌洗（BAL），以揭示RBC计数的持续变化进而诊断DAH。当患者出现血细胞比容下降时，医师亦应警惕DAH的可能性。胸部X线表现为非特异性，胸部CT扫描可证实胸部X线结果，并可更精确地判定病变程度。使用纤维支气管镜可确立DAH的临床诊断和排除感染。当血清检测或病史不足以确定病因时，可进行外科肺活检。经支气管活检常不够充分。 DAH相关特异性疾病 孤立性寡免疫肺毛细血管炎一种局限于肺、且无相关系统性疾病临床或血清学特征的小血管炎。一项研究显示，孤立性寡免疫肺毛细血管炎是导致DAH的最常见原因。与发生DAH的系统性血管炎或胶原血管病相比，此类患者的转归较好。 IPH 一种因反复发作DAH而导致慢性贫血和肺纤维化的罕见综合征。IPH的组织学缺乏毛细血管炎证据，肺泡基底膜常增厚但结构完整。反复发生的DAH导致铁释放入肺和肺内大量充满含铁血黄素的巨噬细胞聚集，这导致IPH晚期患者的肺呈棕褐色。 ANCA相关肉芽肿性血管炎一种以上下呼吸道肉芽肿性炎症、坏死性血管炎和抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性为特征的系统性血管炎。ANCA相关肉芽肿性血管炎中的ANCA以胞浆蛋白酶3（PR3）为抗原。发生DAH的ANCA相关肉芽肿性血管炎患者常病情较重、年龄较大并多为男性。目前主要使用皮质类固醇和环磷酰胺进行诱导缓解治疗，使用甲氨蝶呤或硫唑嘌呤进行缓解后维持治疗。 MPA 与ANCA相关肉芽肿性血管炎不同，MPA不累及上呼吸道、其核周型ANCA的抗原为中性粒细胞髓过氧化物酶（MPO）、且MPO-ANCA滴度与疾病活动度无关。在治疗方面，可使用糖皮质激素、环磷酰胺，推荐使用血浆置换进行诱导缓解治疗。 SLE 在系统性红斑狼疮（SLE）住院患者中，DAH发生率为4%。SLE相关性DAH患者大多伴有肾小球肾炎。使用连续BAL检查可对DAH和急性狼疮性肺炎进行鉴别诊断。可使用大剂量脉冲式甲泼尼龙治疗DAH，对类固醇耐药者可使用硫唑嘌呤、环磷酰胺或静脉内γ球蛋白；大剂量静脉内甲泼尼龙+环磷酰胺是最有效的联合治疗方案。 其他结缔组织病在混合结缔组织病、类风湿关节炎、多肌炎、皮肌炎、原发性抗磷脂综合征和硬皮病患者中较少发生DAH。其治疗与SLE相关DAH相似。 Goodpasture综合征即抗肾小球基底膜抗体病相关DAH，主要累及肺和肾脏。Goodpasture综合征常见于吸烟的20多岁男性，＞90%的患者循环中存在抗肾小球基底膜抗体。免疫抑制治疗或血浆置换可改善此类患者转归。 肺同种异体移植物排斥肺毛细血管炎是急性肺移植排斥的一种形式。鉴别急性细胞性排斥和移植后毛细血管炎常需要进行组织活检，但在超过50%的病例中二者常同时存在。治疗重症病例可使用静注皮质类固醇和血浆置换。 骨髓移植此类患者DAH发生率约为5%，死亡率为50%～100%。移植受者发生DAH的危险因素包括老年、全身照射、清髓性异基因干细胞移植和严重急性移植物抗宿主病。大多发生DAH的患者须接受机械通气和皮质类固醇治疗，但效果尚不确定。[0410604] |
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