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第180条 阳明之为病，胃家实是也。 导读：历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。毕竟，尽信书则不如无书！文末有留言，大家可以发表自己的注解，一起提高！ 金·成无己《注解伤寒论》 邪传入胃，热毒留结，则胃家为实。华佗曰∶热毒入胃要须下去之，不可留于胃中。是知邪在阳明，为胃家实也。 清·吴谦《医宗金鉴》 【注】 阳明经，内以候胃，外以候肌。言阳明之为病，由太阳之邪，传于其经，则为阳明病外证；由太阳之邪，传入胃府，则为胃家实也。 【集注】 方有执曰：阳明经也，胃府也。实者，大便结为满而不得出也。虽则迟早不同，而非日数所可拘也。 清·柯琴《伤寒来苏集》 阳明为传化之府，当更实更虚。食入胃实而肠虚，食下肠实而胃虚。若但实不虚，斯为阳明之病根矣。胃实不是阳明病，而阳明之为病，悉从胃实上得来。故以胃家实，为阳明一经之总纲也。 然致实之由，最宜详审，有实于未病之先者，有实于得病之后者，有风寒外束热不得越而实者，有妄汗吐下重亡津液而实者，有从本经热盛而实者，有从他经转属而实者。此只举其病根在实，而勿得以胃实即为可下之症。按阳明提纲，与《内经·热论》不同。《热论》重在经络，病为在表。此以里证为主，里不和即是阳明病。他条或有表证，仲景意不在表；或兼经病，仲景意不在经。阳明为阖，凡里证不和者，又以阖病为主。不大便固阖也，不小便亦阖也。不能食，食难用饱，初欲食，反不能食，皆阖也。自汗出，盗汗出，表开而里阖也。反无汗，内外皆阖也。种种阖病，或然或否，故提纲独以胃实为正。胃实不是竟指燥屎坚硬，只对下利言。下利是胃家不实矣。故汗出解后，胃中不和而下利者，便不称阳明病。如胃中虚而不下利者，便属阳明。即初硬后溏者，总不失为胃家实也。所以然者，阳明太阴同处中州而所司各别。胃司纳，故以阳明主实；脾司输，故以太阴主利。同一胃腑而分治如此，是二经所由分也。 清·黄元御《伤寒悬解》 胃者，阳明之腑，阳明之为病，全缘胃家之阳实。阳实则病至阳明，腑热郁发，病邪归胃，而不复他传，非他经之不病也。三阳之阳，莫盛于阳明，阳明之邪独旺，不得属之他经也。胃家之实，而病归胃腑，终始不迁，故曰阳明之为病。若胃阳非实，则今日在阳明之经，明日已传少阳之经，后日已传太阴之经，未可专名一经，曰阳明之为病也。 清·曹颖甫《伤寒发微》 正阳阳明为胃家实，前条已详言之。盖寒沍于表，风袭于肌，则脾阳顿滞而不能食。新食不进，宿食不去，加以潮热日作，胃中之液，悉为潮热所夺，遂成燥屎。由是舌苔黄燥，大渴饮冷，中脘痛而拒按，阙上痛（《内经》以阙上属喉间病，此以气色言之也。若阳明燥气随经上入于脑，则阙上必痛，此予门人王慎轩亲验之），右髀有筋牵掣右膝外廉痛（此为予亲验得之），皆胃家实之明证也。 刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》 这一条为辨阳明病的提纲。 阳明的胃病就是胃家实。阳明篇提纲的提法和其他五经是不同的，其他的五经都是提的证候、脉证。阳明病提的是病理变化。太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。有脉、有症。阳明之为病，胃家实，没提脉也没提证，就提了一个实，一个胃家实，胃家实是一个病理的变化，这有什么意思？张仲景一个人写的书为什么前后体例不一样？张仲景以脉证为提纲，叫人通过脉证，了解病机变化。 阳明之为病，胃家实，阳明就是足阳明胃、手阳明大肠，因为它是包括手足而言的，就叫做胃家，胃家就是胃和大肠。《伤寒论》的六经是讲脏腑经络的，胃家不是胃和大肠吗，这是六腑的两个腑。一提这样一个纲领，读条文的就理解到这个病是在胃肠。实虽然是一个字，但是很关键，是以病理来言的。我个人体会，张仲景是叫你通过脉证来了解病理，也有通过病理来了解脉证。所以提出一个实字来，胃家实，实就是病的一个性质，胃家是病位，实是病性。 为什么造成了实？这就是一个理论问题，通过这个病的理使人辨证的时候抓住实，这个实是一个辨证的重点，辨阳明病如果辨出实来，那就达到辨证的目的和要求了。所以这一篇讲阳明病，阳明病的重点是胃家实，要辨出实来，确确不疑了，就达到了辨证的目的。所以要千方百计、反反复复的叙述，就是叫你了解什么是实，什么是不实，实到什么程度？就是这么一个辨证的精神。 实是对虚而言的。六腑以通为顺，六腑者，传化物而不藏，它是行阳道的，饮食水谷入于胃，胃辅助水谷以下行，那么饮食入胃，胃就实了；等到水谷腐熟以后，水谷下移，那么肠实而胃虚。开始的时候，是胃实而肠虚，吃了东西，到了胃，还没有到肠，胃是实的，肠是虚的，虚实是相对而言的；等经过消化，腐熟以后，食物往下来，那么胃虚而肠实。所以人在饮食的新陈代谢，消化吸收的过程当中是有虚有实的，也可以说是虚实交替更迭，这样饮食物才由上到下，最后变成糟粕，从肛门排泄出去。所以叫六腑传化物而不藏也，又说六腑以通为顺。这体现六腑的生理功能。什么叫做腑？腑者是有出有入，像个仓库，不能够有所堆积，不能够有所凝结，一堆积了，一凝结了，一堵塞了，就要出现病态了。 现在的问题是胃家实，就是胃和肠成为一个实证了。邪热传到阳明，阳明胃中燥热，由于燥热伤了津液，因热成燥，因燥成实，伤了津液，就使糟粕代谢的粪便成了一种燥屎，干燥、硬结的屎块，在肠子里排泄不出去，肠中有燥屎六七枚，有那么六七块，总拉不出去，肠就实了。肠子不就实了吗？正常人一天解一次大便，还有解两次的，它是七八天，八九天大便总下不来，是不是实啊？是实了。肠子一实，胃气就不下行，因为肠和胃是互相衔接的。 肠实而胃满，而胃一燥热，所以就出现了一些燥热的实证，由于大便排泄不出来，有腹部的症状，痞啊、满啊、疼痛啊、大便燥结啊、绕脐痛啊，另外还有潮热、汗出、烦躁、谵语。这些证候，关键是什么？关键在胃家实，要把实给解决了，燥屎一下去了，这些病就迎刃而解。所以有燥屎五六枚也；燥屎已成，非大承气汤荡涤而下之不能解。 这是由病理而到症状，把这个实的病理给抓住了，张仲景叫你从病理上头推论症状。胃不能太实，它是虚实更迭、新陈交替的，它是代谢的。它得把一些老的废物排出体外去，这是它的生理。如果糟粕，一些代谢的东西排泄不出去，在大肠里堵住了，那个就叫胃家实，肠实胃满，燥热凝聚而不下，就成了阳明的实证。所以实是有物的。这样来看，胃家实就是纲领。 胡希恕《胡希恕讲伤寒论》 研究阳明病就是里阳证了，就是病邪充斥于胃的这么一种病，实与热都为阳，所以叫阳明病。阳明病就是胃家实。 太阳阳明也好，少阳阳明也好，都得有胃家实。要是胃家不实呢？实要活看，刚才按之满拒按，按之痛，那是就证候上谈的，就是邪实于胃肠，而发生阳明证候者，就叫胃家实，可以这样理解。 总而言之，所谓阳明病就是邪充斥于胃肠的一种病。 子恒试注 阳明病的提纲证。凡是出现以胃家实为主要表现的病证，均称为阳明病。胃家是指胃、肠，实是指邪气的性质，与虚相对。胃肠皆属于腑，腑以通为顺，传化物而不藏，胃实则肠虚，肠实则胃虚，若是同时成实，腑气不通则病阳明。  继承和发扬中医，是我们的责任！ 版权说明 版权说明：本文部分内容摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》，作者/刘渡舟；《胡希恕讲伤寒论》，讲述/胡希恕。转载旨在传播中医文化知识，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。文中《子恒试注》部分为原创内容，转载请说明出处。  前文提要 第159条：伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已。复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。 第160条：伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微。八九日，心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿。 第161条：伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。 第162条：下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。 第163条：太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。 第164条：伤寒大下后，复发汗，心下痞。恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。 第165条：伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 第166条：病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。 第167条：病胁下素有痞，连在脐傍，痛引少腹，入阴筋者，此名藏结，死。 第168条：伤寒，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。 第169条：伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。 第170条：伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。 第171条：太阳少阳并病，心下硬，颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。 第172条：太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。 第173条：伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。 第174条：伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。 第175条：风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。 第176条：伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。 第177条：伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。 第178条：脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也。得此脉者，必难治。 第179条：问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。  自我测验  第180条：阳明之为病，胃家实是也。 复制可见  |
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