心悸经方

心脾同病的心悸证治
小建中汤证: 《 伤寒论》 102条: “伤寒二三日， 心中悸而烦者， 小建中汤主之。 ” 成无己曰: “ ‘心中 悸而烦’ 是非邪气传所致?……?以 气血内虚。 ” 《 金匮要略 · 血痹虚劳病脉证并治第六》13条: “虚劳里急， 悸， 衄， 腹中痛， 梦失精，四肢酸疼， 手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。 ” 由此可知，本证是由于里气先虚，心脾不足， 气血双亏，复被邪扰而成。 里虚邪扰，气血不足， 心无所主则悸， 神志不宁则烦。 如尤在径所言: “伤寒里虚则悸，邪扰则烦。二三日 悸而烦者，正虚不足邪欲入也。是不可攻其邪，但与小建中汤温养中气，中气立，则邪自 解”。 此为里虚邪扰， 心悸而烦的证治。 临床表现为心悸怔忡，面色不华，头晕失眠， 神疲乏力，食欲不振， 腹胀便溏，舌淡，脉细弱。治以小建中汤，建中补虚，调和营卫; 或归 脾汤， 补血养心， 益气安神。 现代临床可用于治疗心律不齐、心神经官能症等病。
病毒性心肌炎案
患者施某，女，11岁。心悸、胸闷、气短半年。半年前因感冒后，渐觉心悸、胸闷、 气短， 触脉有间歇， 西医经心电图检查， 诊断为“病毒性心肌炎”。 经住院治疗一月， 早搏及自觉症状基本消失。 然出院后，稍作剧烈活动，如体育课、跳绳等，即觉心悸、胸闷， 早搏又复出现。叠经西药治疗，病情无明显改善，于 1997年5 月至余处就诊。诊见患儿 形胖， 面白 少华， 唇淡， 舌淡红， 苔薄白 略 腻， 脉细 数 (每分钟90余次 )， 不耐按， 重按即 无， 时 有歇止。 辨为中 气不 足， 营血亏损， 心失所养. 治以益气建中， 养血益营之法，投小建中汤加味， 药用: 桂枝10g，白 芍20g， 炙 甘草6g， 大 枣12g，饴 糖冲2匙， 生 姜10g， 红参10g，茯苓10g。日 一剂， 水煎服。 服上方半月， 心悸， 胸闷明 显改善，脉无歇止现象。 效不更方，守上方出入继服3个月，自 觉症状消失， 心电图正常，能做各项活动。继服药3个月以 巩固，随访至今病无复发。
按: 《 伤寒论》102条云: “伤寒二三四，心中悸而烦者，小建中汤主之。 ” 《 伤塞论》 条文中凡贯以伤寒或中风者， 皆 示病变初起有一个表证阶段， 在外感表证的过程中，出现 “心中悸而烦” 这一病变特征， 颇似现代医学的 “ 病毒性心肌炎”，故临症遇之，以小建中汤加味治疗，多取得良 好效果。 病毒性心肌炎大抵属中医心悸病范畴， 心悸何以投建中剂?其一，建中剂具建中补脾，调和营卫之功，《 难经· 十四难》曰:“损其心者，调其营卫”。故心悸而以建中剂治之; 其二，心虽为血脉之主，然脉之动力必赖胃气也，《 素问· 平人气象论》云: “ 胃之大络，名曰虚里，贯隔络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。 ” 脉之动有赖宗气，而宗气属胃，故心悸之病而以建中治之。



茯苓甘草汤证: 《 伤寒论》356条: “伤寒，厥而心下悸，宜先治水， 当服茯苓甘草汤。 ”当先治水提示本病为水邪内聚，水化失常，外不得从汗解，内不得从小便出，蓄水上犯，困阻心阳，清阳不得四布，水津内停，故悸兼见厥 逆。厥与悸皆因水饮为患，宜先治水， 水饮得去，阳气得通， 厥逆可愈。若不先治水，却治其厥，不仅悸与厥不得愈，水饮还可渗入肠中，续发下利。本条充分体现了治病求本的原则。临证又以渴与不渴而定治方。 73条: “伤寒， 汗出而渴者， 五苓散主之; 不渴者，茯苓甘草汤主之。 ” 足见本证是厥逆， 心下悸而不渴。127条: “太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸;小便少者， 必苦里急也。 ”可见心下悸是水饮内停的主证之一。
上述的 “心下悸” 乃由于脾胃阳虚，水停中焦，脾胃运化水湿功能失职，水气上犯于心，故必见心下悸动。临床表现为“厥而心下悸” 并兼有口不渴，小便自 利，脘痞，苔白 滑，脉沉迟。为胃阳不足，饮停中焦，上凌于心而致悸。方选茯苓、甘草以通心阳，桂枝通阳化气，茯苓、生姜以化水邪，水去阳复则悸可定矣。
阵发性室上性心动过速
某女， 50岁， 诉心悸阵作10余年， 近来发作频繁，数日 一发， 发则心悸不宁，胸闷如窒， 气短不续，四肢无力，甚则昏厥不知，片时方苏。 西医诊断为阵发性室上性心动过速， 常需药物终止其发作。 见其体胖腹大， 面呈黑晕 (是有水气之征)。 细询病史， 知其晨起即泄亦10余年， 腹胀满，心悸发作前自 觉心下悸动，脉沉弦， 舌淡苔白而滑。 故予原方：茯苓45g， 桂 枝30g， 生姜45g， 炙甘 草1 5g, 6剂 。 患 者 见药 仅四味，且不过生姜、甘草之辈，心存疑虑， 踌躇再三方离去。不意药后腹中觉温，矢气尿畅，腹胀大减，晨泄竟愈，且1周来未发作过心悸。
二诊时见其神色涣然，腹围缩小近20cm。继以 上方6 剂，嘱服两周以善后。 两月后来告， 诸症大安， 两月来仅发作1次室上速， 且屏气后自行终止， 持续时间明 显缩短。
按: 本案患者主诉心悸， 且有晨起即泄亦10余年， 腹胀满之病史，思 《 伤寒论》有云: “伤寒， 厥而心下悸， 宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥，不尔， 水渍入胃， 必作利也。 ”此例虽非水饮阻遏阳气不达四末之厥冷， 却是水气凌心浊阴上冒清阳之厥逆， 其水气凌犯心脾阳气之病机则一。 故以茯苓甘草汤原方镯饮通阳， 终于心悸及多年之腹泻得以好转。



小半夏加茯苓汤证: 《 金匮 ·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》30条: “卒呕吐， 心下痞， 月 陌 间有水， 眩悸者， 小半夏加茯苓汤主之。 ” 此方证病机为饮邪逆隔， 病变重在中焦脾胃。内 有痰饮，扰动胃室，而致胃不降反升，发为呕吐; 中焦脾胃受累，运化受阻，故见心下痞满; 痰阻心阳，清阳失布，故见眩悸; 水停中焦，纳运失司，则见心下痞。因“膈间有水”故方选小半夏加茯苓汤，通阳降逆，利水健中，化湿去痰，标本兼顾，使眩悸得平。方中半夏辛走而散，涤痰除垢，为开窍利湿之药; 辛开上焦之痰，以清水之上源; 辛燥中焦之湿痰， 而脾自 健; 辛通则液化， 湿去则肾燥得润而小便通利;茯苓淡渗利水除湿，水去则胸隔自宽痞满得除，心宁神安心悸亦平; 生姜辛以入肺，逐阴行阳以开血痹，则心脉得通气营以行，元神得养而三焦生化有序。有报道用其治疗病毒性心肌炎者。
肺心病心衰：
袁某，女，64岁。患慢支、肺心病已10余年，近3年每至冬季即咳嗽咯痰、气喘水肿，均需住院治疗。此次住院时值寒露，咳喘加重， 且有尿少，咳吐泡沫状痰， 心慌气喘不能平卧。 其症状为动 则张口抬肩，喘促不足以息，口 唇紫组，双眼球结膜、领下及双下肢臀部明显水肿， 颈静脉努张， 双肺布满干湿罗音， 心尖搏动于剑突下， 肝右肋下4cm，剑突下10cm，中等硬度，边缘钝有触痛， 舌紫暗苔白腻，脉滑数。入院后给予抗生素，持续吸O2、平喘利尿强心外，加用制半夏1 2g，茯苓 20g， 生 姜30g，丹参9g， 瓜 蒌壳9g， 水煎 每日1剂， 分4次口 服，用药1周喘咳水肿消失，痰量减少，纳食及精神明显好转，仅双肺底有少量细湿罗音， 肝缩小到右胁下 1.5 cm， 并可下床活动。 继续如前用药1周，病情稳定出院。
按: 肺心病心衰是肺心病治疗中的难点和重点， 本案从中西医结合的角度， 根据肺心病心衰时的病机特点， 在常规治疗的同时， 加用小半夏加茯苓汤，取得了满意的疗效。




心脏自 病的心悸证治
桂枝甘草汤证: 《 伤寒论》64条: “发汗过多，其人叉手 自冒心， 心 下悸， 欲得按者， 桂枝甘草汤主之。 ” 木条论述发汗过多，损伤心阳的证治。汗为心之液，发汗过多，内伤心
阳，心脏失去阳气的庇护则空虚无主，所以心中悸动不安。心虚则喜按，故其人常以双手按其心胸以安心悸。正如尤在径所说“叉手自冒 心，里虚欲作外护， 悸，心动筑筑然不宁，欲得按而止”， 也体现了四诊中望诊的意义。临床表现为“叉手自冒 心，心下悸，欲得按’， ，并可见面色苍白，自 汗气短，形寒肢冷，舌淡苔白，脉虚无力等一派阳虚证候，治以温心阳，益心气，方选桂枝甘草汤。桂枝辛甘性温，入心助阳;炙甘草甘温，益气和中。二药相伍，辛甘化阳，使心阳复则心悸可愈。 本方为治疗心阳虚之祖方， 虽仅由两味药物组成，但却为后世治疗心阳不足的病证提示了立法组方依据，适用于心阳虚轻证，察后世医家治疗心阳不足之方众多，然多由本方加味而成。本方浓煎，顿服，意在使药物快捷取效。


桂枝甘草龙骨牡蛎汤证与桂枝去芍药加蜀漆牡蝠龙骨救逆汤证：《 伤寒论》118条: “火逆下之，因烧针烦躁者， 桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。 ”本条论述心阳虚烦躁的证治， 太阳病，当用汗法，但只可以辛温辛凉发汗解表，不可以火法取汗，否则迫津外泄， 心阳必耗，医者又妄投攻下之剂， 一误再误，必使心阳受伤。临床表现为心悸，烦躁。烦躁因于心阳虚，心神不敛， 非热邪所为， 还当见舌淡苔白 等， 治宜温通心阳，潜镇心神。 《 伤寒论》 115条: “伤寒脉浮， 医以 火迫劫之， 亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加牡蛎蜀漆龙骨救逆汤主之。 ”; 《 金匮要略 · 惊悸吐蛆下血胸满瘀血第十六》12条: “火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。 ” 这两条论 述心阳虚惊恐的证治。所谓逆，是指与势态发展方向 相反的逆证。伤寒误用烧针等火法强取其汗，汗多亡阳，心阳外散，神不潜藏， 故惊恐不定， 狂乱不安; 心阳不能安位，神明无主，故卧起不安，悸动难宁。方用桂枝汤温复阳气;去芍药之腻，加蜀漆祛痰; 龙骨、牡蛎潜阳安神，使阳回神敛，狂乱自 宁。这两个方证乃上述桂枝甘草汤证的进一步发展，虽然条文中没有明确指明有心悸，但根据以方测证的原则及后人临床应用二方的经验，二方当为阳虚心悸之重症，故可视为桂枝甘草汤的加减化裁。根据此两个方证除了有温通心阳之功外，还可潜镇安神，现常用此二方治疗心律失常等属于心阳虚，心神浮动甚或出现烦躁复被痰扰者。
以上三方可概括为桂枝甘草汤类方，根据桂枝甘草汤温通心阳之功， 现代常用本方治疗房室传导阻滞、 心源性哮喘、充血性心力衰竭等属心阳虚者。
桂枝甘草龙骨牡蛎汤心悸 (窦性心动过速)
邓某， 女性， 48岁，1978年7月初诊。 前月工作繁忙，劳累过甚，致神疲汗出，肢体乏力， 求医服药后汗出己止，唯终日 心悸，劳动后尤剧， 休息后可以 缓解， 眠不深， 纳少， 两便可。 检查: 面色无华， 舌 淡 苔 薄， 脉 虚 数 （98次／min）无 力， 心电 图 报告 为 窦 性心 动 过 速。治 拟 桂 枝10g、 龙 骨30g、 牡蛎30g、 甘 草10g，紫 石 英40g，嘱 连 进3剂。次诊: 药后夜眠较安，心悸已少，故精神亦较前振，舌正红、 苔薄白 。 脉较前 缓(86次 /m in)， 仍以 前方再进5剂。 三 诊: 药 后症己 消失，脉 来 和 缓(80 次／m in)， 遂以 原 方 再 进5剂 收 功。
按: 本验案以心悸为主诉，究其原因，乃因工作繁忙，劳累过度，致神疲汗出为诱因， 继之出现心悸， 其虽非火逆下之， 但汗多伤及心阳之主机则与条文相同。 参合眠不深、 脉虚数、 面色无华、 遇劳加重、 休息后减轻等，诊断为心阳不足， 心神浮动之证， 投以桂枝甘草龙骨牡蛎 汤温通心阳、潜镇安神，迅速获效。



炙甘草汤证: 《 伤寒论》 177条: “伤寒， 脉结代， 心动悸，炙甘草汤主之。 ” 本条乃由于心脏本虚， 复感外邪致心阴阳气血俱虚，心阴不足，心血亏少，心失所养，而引起的 “心动悸”。心阴虚则脉无以充盈， 心阳虚则鼓动无力，故可见 “脉结代”。临床可见心跳剧烈， 其动应衣， 面色苍白， 气短、心胸憋闷、四肢不温，舌红少苔，脉结代，故用炙甘草汤，补阴阳、调气血，血充足则脉可复、悸可定矣。方中重用炙甘草补中益气，以充气血生化之源，合人参、大枣补中气， 滋化源，气足血生，以复脉之本; 生地、麦冬、阿胶、麻仁养心阴，补心血，以充血脉; 然阴无阳则无以化，故用桂枝、生姜宣阳化阴，且桂枝甘草相合辛甘化阳，以 温通心阳，加清酒振奋阳气， 温通血脉。 诸药合用，阳生阴长，阴阳并补，共奏通阳复脉，滋阴养血之功。现代临床上用炙甘草汤治疗心悸证非常广泛，如早搏、病毒性心肌炎、心律失常、风心病、冠心病、心绞痛等属于心阴阳两虚者。
案1: 室性早搏
王某，男， 54岁，1996年5月20 日 初诊。 一年前典型心绞痛发作后， 经心电、 血脂等项检查被诊断为冠心病。 平素时觉心悸， 近日 加重， 动则尤甚， 伴气短， 头晕，不思饮食， 夜寐多梦。 观其面色无华， 舌淡苔少; 诊其脉细弱而有歇止， 每分钟歇止7～12次不等。 心电图检查诊断为“室性早搏”。 余诊之为思虑过度， 劳伤心脾， 气血双虚，心失所养的 “脉结代、心动悸” 之证，用炙甘草汤加味治疗。炙甘草、党参各15g，白 术10g， 桂枝、 生地各1 5g，麦冬、 阿 胶、 生 姜各10g，大枣10枚。每日1剂， 水煎，分3 次服。 服3 剂后心悸气短明显减轻，脉搏歇止次数减少至平均每分钟不足 1次。 再服3剂后脉搏歇止次数更少， 气短头晕消失， 寝食皆见好转，己能上班工作。 又服3剂以巩固疗效。
按: 此案病人曾有冠心病、心绞痛病史， 现以心悸为主诉。经分析其主要原因为患者思虑过度， 劳伤心脾， 导致气血双虚， 心失所养而致，心失所养则出现 “心动悸、脉结代”，夜寐多梦; 气血双虚则气短、头晕、面色无华。 故以炙甘草汤温阳复脉， 滋阴养血， “心动悸、脉结代”则愈。


案2: 窦性心动过缓
杨某， 女， 30岁， 1982年5月5 日 初诊. 患者10天前在××市某医院行甲 状腺大部切除术， 术后即觉心悸气短， 就诊时动则喘甚， 汗出，以致不能行走。 面色苍白，四末不温， 虚烦少寐， 舌淡苔少，脉弱而缓，不易触及。心率每分钟47 次，心电图检查诊断为 “窦性心动过缓”. 其平素体质虽弱，尚能操持家务。度其气虚血少之体，术中气血复伤， 术后失于调养， 而成心血不足， 心阳不振之 “心动悸”。遂用炙甘草 汤加减治 疗。 炙 甘草、 党参、 桂枝、 生 地各15g，麦冬、 五味 子、 阿 胶各10g， 生 姜1 5g， 大枣1 0枚。 药 购至 家 后 患者 见药 包 甚 小，自 忖不能治此重症， 不欲服用， 经家人劝说乃服之。 然而服药1剂之后，即觉心悸气喘大减，并能下床活动. 服至三剂，己能从事家务劳动。再诊时面白 透红，四肢温暖，脉虽沉弱，但易触及，心率增至每分钟 66次。仍用原方3剂， 诸证悉平。 三月之后访之，知已能务事农田， 心率每 分 钟72次。
按: 此病案为心悸之证， 诊见一派虚弱之象，究其原因， 患者素为气虚血少之体，因行甲 状腺切除术而致气血更伤， 心之阴阳气血俱虚，心失所养，故见心悸气短，虚烦少寐; 心阳虚，鼓动无力，脉弱而缓，阳虚失于温固， 则见汗出肢冷: 气血亏虚，不容于面，则面色苍白。 观以上脉证，心之阴阳气血俱虚己明，投炙甘草汤温阳复脉，滋阴养血， 以五味子易方中麻仁，加强益气敛阴之力，数剂而效。


案3: 病毒性心肌炎
患者杨某，女，18岁。1999年10 月初患上呼吸道感染伴发热， 持续 10 多天，经西药处理，上感症状虽消失，但心慌心悸，头晕乏力，胸闷气短， 易于出汗， 虚烦少寐， 舌红苔白， 脉结代。 心脏听诊: 心率92 次/分，早搏10 多次 /分， 有二联律。 心电图 检查: 频发室性早搏。诊断为病毒性心肌炎。 证属气阴不足，心血亏虚， 心脉失养，故心动悸而脉结代。法当益气养血，滋阴复脉。方拟炙甘草汤加减: 炙甘草 15g， 党 参20 g， 桂 枝10g， 麦 冬、 火麻 仁、 阿 胶 (烊冲 )、 生 地 黄各12g， 炒酸枣仁、 柏子仁、龙齿、朱获神、 远志各10g ，朱衣灯芯1.5 g ，生姜3片， 大枣10枚。 上方服6剂后， 心悸胸闷明显好转，早搏减少为6～7 次/分。 又连服12剂，未闻及早搏， 症状基木消失。 续以原方加减又服12剂，以 巩固 之. 此后两次复查心电图， 均属正常。随访一年未见复发。
按: 外邪侵袭所致的流行性感冒， 其病虽发于太阳之表，由于其里气素虚， 故表邪极易内陷于里， 而形成心经的证候。 本证即为上感引发的病毒性心肌炎，患者心之阴阳两虚，以“脉结代、心动悸” 为主症，同时伴有头晕、 胸闷、 气短等症。 故用炙甘草汤加减化裁治疗， 此方具有调阴阳，和气血的作用，从而能达到阴平阳秘，精神乃治的效果。


案4: 风湿性心脏病
童某，女， 59岁，1992 年 3 月 14 日诊。主诉: 素体有风湿性关节炎己有10年， 从去年开始心悸， 短气， 胸满， 到某市医院检查，确诊为风湿性心脏病， 风湿性关节炎， 近半年来服中药， 西药不断， 但心悸病症，并没有达到控制，近日 心悸特别明显，欲服中药汤剂治疗。刻诊: 心悸明显， 可看到病人左心胸处心脏跳动， 形体消瘦， 面色灰暗，颧部暗红，口唇发紫， 短气， 舌质较暗，苔薄白， 脉结。辨证: 心气血 阴阳俱虚证，心脉瘀阻。治疗补益气血， 和调阴阳， 活血化癖。处方以炙 甘草汤 加味：炙 甘草12g， 人参9g， 阿 胶10g, 麦门 冬1 2g，桂枝9g，大 枣1 2枚， 生 地1 4g，麻仁12g， 生姜9g，当归1 5g， 川芍9g，黄芪12g，6剂， 每日1剂， 水煎2次合并分3服。 二 诊， 心悸有所好转，又以前方10剂。 之后， 累计服药约50余剂， 病情得以 控制， 症状消除。厥后以该方制成丸剂，每次10g, 1天3次， 连用3个月，心悸症状未再明 显发作，随访2年，患者身体状况尚 可。
按: 患者风湿性关节炎时间较久， 风湿侵袭于心， 如 《 素问· 痹论》曰: “脉痹不己，复感于邪，内舍于心。 ” 风湿性关节炎属中医痹证，痹证日久，耗伤气血， 心主一身之血脉，外邪极易乘机而侵袭于心，因此而导致此证。 方中以 炙甘草汤补益气血阴阳，当归、 川芍补血养血， 活血通经，黄芪益气固表。方中诸药相伍，共奏愈疾驱邪之功。