 图*中国中医科学院首席研究员仝小林教授在第四期大师讲经典授课 “脾瘅”最早见于《素问·奇病论》： “帝曰：‘有病口甘者，病名为何？何以得之？ 岐伯曰：‘此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也；此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。’ 根据此段对脾瘅过食甘美的病因及中满内热的病机论述，此处脾瘅之“瘅”应取“热”之意，即脾热。 脾瘅属瘅病一种，在脏为脾，病机为热。该篇概括了脾瘅的病因病机、临床表现、转归和治疗。
1 脾瘅源流演变过程 有三个特点  1  “脾瘅”概念基本统一，历代对脾瘅的认识与《内经》理论基本一致， 均认为脾瘅是过食肥甘，积于中焦，影响脾胃运化功能，从而化生内热的病理过程； 口甘为其临床表现之一；进一步可发展为消渴。 2 “脾瘅”理论有所发展： 《内经》以后，脾瘅理论在病机、证候、临床表现、治疗等各方面都有所发展湿被认为是脾瘅的另一个病机， 热有内热和外感之别，证候有虚实之分； 临床表现得到补充； 治疗不再局限于“治之以兰”，而是根据不同临床表现采用不同的治法方药。 3 重“消渴”轻“脾瘅”值得注意的是， 脾瘅的沿革虽与消渴密不可分， 然历代文献论述消渴的内容远比脾瘅丰富，多在“消渴”或“口”篇章中论述脾瘅。  究其原因，脾瘅作为肥胖向其相关疾病转化的过渡阶段，缺乏典型的临床表现， 并且古代的诊断方法局限于望闻问切四诊，很难诊断出诸如现代的糖耐量减低(IGT)、空腹血糖调节受损(IFG)等可以归属于脾瘅的疾病， 故古代医家对脾瘅缺乏足够的认识，对其重视程度也远远不及消渴等疾病。
就《内经》理论而言，脾瘅是消渴的前一阶段， “甘肥贵人”由肥胖转变为消渴之前将经历脾瘅阶段， 在这个阶段血糖已发生异常，并且随着病程发展，血糖逐渐升高。 脾瘅不仅包括肥胖2型糖尿病，也包括肥胖2型糖尿病前期糖耐量减低及空腹血糖调节受损。 研究脾瘅的重要意义在于为肥胖2型糖尿病的临床治疗提供思路， 若能在脾瘅阶段就发现疾病且控制病情，可及早预防肥胖2型糖尿病向心脑血管并发症发展， 基至可预防糖尿病前期向糖尿病的转化，达到“治未病”的目的。
 中满内热是脾瘅核心病机，其病理中心在胃肠。 《素问·奇病论》云：“此五气之溢也，名曰脾瘅······此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。” 此段经文不仅揭示了肥胖糖尿病由肥胖经脾瘅发为消渴的自然发展过程，也提示了中满内热是脾瘅阶段的核心病机。 盖肥者腻，甘者滞，长期过食肥甘，胃纳太过，脾运不及，谷食壅滞中焦，形成中满，土壅则木郁，影响肝之疏泄，木不疏土，加剧中满，致积久化火，形成内热，波及脏腑则表现为肝热、胃热、肺热、肠热，或肝胃俱热、胃肠俱热等，从而发为脾瘅。
 中满内热既有“中满”的表现——脘(胸)腹胀满，形体肥胖(腹型肥胖为主)，又表现肝、胆、胃、肠等脏腑内热之象。 我们课题组曾调查2518例肥胖2型糖尿病中医证型分布，结果显示： 肝胃郁热证(表现为脘腹胀满、心烦易怒、脉弦数等)1332例，占52.9% 胃肠实热证(表现为脘腹胀满、大便干结、口干渴等)368例，占14.6% 气滞痰阻证(表现为脘腹胀满、苔腻等)171例，占6.8% 其他证型647例，占25.7% 提示病机属“中满内热”者占74.3% 非中满内热者占25.7% 证实中满内热是肥胖糖尿病脾瘅阶段的核心病机，肝胃郁热是其主要表现形式。 而中满内热形成的根源是过食膏粱厚味，《素问·痹论》云“饮食自倍，肠胃乃伤。” 过食肥甘，滞脾伤胃损肠，脾胃肠腑纳运传导失职，水谷堆聚， 因而导致中焦壅满，化生内热等一系列变化，胃肠是病理形成的关健脏腑。  多项研究已表明高脂饮食能明显增加2型糖尿病发生风险， 而有学者通过对2型糖尿病患者实行胃肠手术， 极大地缓解基至治愈糖尿病，因此提出糖尿病很可能是二种小肠疾病的假说， 亦有学者研究证实2型糖尿病患者的肠道菌群结构较正常人群发生明显改变， 肠道菌群失调可导致2型糖尿病发病， 因此提出肠道菌群可作为2型糖尿病治疗的新靶点。 此外，近年来多项研究证实由肠道细胞分泌的肠促胰岛素——胰高血糖素样肽-1（GLP-1）具有葡萄糖依赖性促胰岛素分泌、刺激胰岛细胞增值、抑制胃排空等综合调控作用，因此胃肠激素及其类似物成为糖尿病临床治疗研究的新方向。 这些现代研究均在一定程度上提示了胃肠病理改变，在2型糖尿病发病中的重要作用。因此我们说，肥胖糖尿病即“脾瘅”，其病理中心在胃肠，脾胃肠腑的功能紊乱导致了一系列病理变化。
由于体质、环境及生活习惯等差异，中满内热的主要表现形式有胃肠实热及肝胃郁热之不同， 偏于中满者主要表现为胃肠实热， 因土壅木郁而偏于内热者主要表现为肝胃郁热， 二者病理演变过程略有差异偏于中满者，以食郁为中心， 中土壅滞(厚朴三物汤)——胃肠实热(大黄黄连泻心汤)——脾虚胃实(半夏泻心汤、干姜黄连黄芩人参汤)——脾阳虚损(理中丸)——脾肾阳虚(金匮肾气丸、附子理中丸)，偏于内热者，土壅而木郁(四逆散)——肝胃郁热(大柴胡汤)——上热下寒(乌梅丸)——脾肾阳虚(金匮肾气丸、附子理中丸)。 另外，临床中一部分脾瘅患者在尚未转化为消渴的较长时间内，已出现明显虚象，部分甚至不经历消渴而直接进入并发症阶段。 对于这部分患者，过食伤脾所致的脾虚是病机由实转虚的关键病理环节。 饮食无节，嗜食醇甘厚味，致胃纳太过， 脾之运化亦相对亢盛， 初期尚能维持饮食水谷之正常纳运，不致堆积壅滞。 长期过食，脾之负荷过重，运化不及，食滞于中，反伤脾气，致脾气渐亏，脾土虚弱。 脾虚无力升清，精微不得布散，可见乏力、头昏、倦怠等： 无力运化水液，水津不归正化，反聚湿生痰，痰、湿与膏、浊、瘀等蓄积日久，可损伤脏腑经脉，致变证百出，或因脾阳虚极，累及肾阳，终致脾肾阳虚，病至终末。 故脾瘅阶段即出现虚象者，脾虚是其虚实机转的关键。
2 中满内热与脾瘅阶段 主症关系 《素问·五常政大论》称太过之火，即壮火为赫曦， “赫曦之纪，是谓蕃茂······其化长，其气高，其政动，其令鸣显，其动炎灼妄扰，其德暄暑郁蒸，其变炎烈沸腾”。 火热燔灼，肆虐体内，机体各项功能活动亢进，因而代谢亢盛。 1 多食： 胃为戊土，脾为己土，戊阳己阴。 火燔戊土，肆在胃则消谷善饥， 如《灵枢·师传》曰：“胃中热则消谷，令人心悬善饥”，热铄己土，灼脾阴则多食不饱， 明·《慎斋遗书·渴》曰：“善多食不饱，饮多不解渴，脾阴不足也。” 然此时“脾不足”，是相对胃火中烧而言，乃阳热过分亢盛所致化源不及而相对不足。 2 多饮： 《素问·经脉别论》曰：“饮人于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。” 脾阴相对不足，则散精归肺之能不及，加之肝木通过经脉与肺金相连，火热鸱张，气火上炎，木火刑金，上灼肺金则渴饮不止。 3 多尿： 《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》有：“趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚，气盛则溲数，溲数则坚，坚数相搏，即为消渴。” 趺阳脉以候胃，脉浮而数，为胃气热盛，气有余便是火，水为火逼，故小便频数； 脾相对不足，行津散精之力相对较弱，运化水液不及，水津直趋膀胱，以致多尿， 或因肺火灼烧，消铄津液，不能行其通调水道之职，水液径走膀胱而致多尿。 张锡纯有言“脾气不能散精达肺则津液少，不能通调水道则小便无节，是以渴而多饮多溲也。” 《侣山堂类辨》亦曰：“有脾不能为胃行其津液，肺不能通调水道而为消渴者”。 4 大便坚： 火燔中宫，肆虐在肠，肠中津液相对亏少，则大便坚干， 即如《金匮要略》云“趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚”。 或因肺津受灼，相对匮乏，不能下润大肠，肠道失于濡润而致大便坚干。 5 肥胖： 由于过食膏粱厚味，肥甘油腻，胃纳太过，脾气相对虚弱，运化不及，饮食水谷壅滞中焦，不化精微反生膏生浊，不归正化反聚湿生痰，“膏者，神之油也······脂即膏也”(丹波元简)。 《医学正传》：“津液稠黏，血为之浊”， 膏浊痰湿脂堆聚于中，充溢肌肤而生肥胖，且多为中心型肥胖即腹型肥胖。
3 脾瘅主要证候 演变 中满内热是脾瘅的核心病机， 中焦壅满，膏、脂、痰、浊蓄积体内， 可积聚脏腑，亦可随血脉循行， 内热蒸灼，膏、浊、痰、湿等可与热结，循经上行，或流注于下。 若膏聚脏腑， 可并发为脂肪肝，浊人血脉， 可并发血脂异常，湿热下注， 可并发高尿酸血症，湿热熏蒸肝胆， 可并发高血压等，究其原因，肥胖为共同之根基。 研究表明，肥胖是糖尿病、高血脂、高血压、心血管疾病的独立危险因素， 在LookAHEAD临床研究所随机招募的5145例肥胖或超重(体重指数大于等于25kg/㎡) 2型糖尿病人群中，94%的患者同时合并代谢综合征(根据美国心脏协会2005年诊断标准)。 因此，以过食肥甘为始因，以肥胖为根基之脾瘅可并发多种证候演变。 湿热熏蒸肝胆，肝胆受灼，火热循经上扰，致热壅于上，加之脾土壅滞，中焦升降失常，肝胆之气升发受阻而郁，气郁亦可化火，致肝火上炎，肝阳上亢，上扰清窍，引起血压异常。 此类高血压常与肥胖、高血糖等其他代谢异常同时存在，与代谢异常有明确因果关系，故属代谢性高血压。 中焦壅滞，脾胃功能异常，清阳不升、浊阴不分，病理产物（浊）不能从正常途径排出体外， 一部分随血的化生进入血脉， 另一部分受热煎熬转化为膏，积聚于脏腑，如肝、心包、肠等，引起血脂异常、脂肪肝等疾病。 湿浊重浊下趋，易挟热流注于下，湿热蕴滞经络血脉， 不能正常排泄，可引起血中尿酸增高， 若流注关节，阻碍气血运行， 不通则痛，可表现为肢体关节肿胀，局部红肿热痛、屈伸不利，或沉重酸痛， 痛有定处，与嘌呤代谢紊乱引起的痛风表现类似。 脾瘅进一步发展，膏脂痰湿热等蓄积日久，可化而成毒，损伤脏腑经络，导致功能障碍，出现复杂的并发症，其中以大血管病变和微血管病变为主。
1.痰淤积脉——脉络并发症 膏、脂、痰、浊壅积体内，易沉积脉络，阻碍血行，致瘀血内生，同时瘀血又可 与膏、浊、痰等裹挟胶着，进一步沉积脉络，阻塞血运； 如此循环反复，以致痰痼结，损伤脉络。 若痰瘀等阻塞心脉，致胸阳痹阻，气机不畅，心脉挛急或闭塞不通，则发为胸痹、心痛、心悸、怔忡等， 轻者胸闷如窒，呼吸不畅， 重者突发胸痛，疼痛剧烈，面色苍白，大汗淋漓，四肢不温(类似于冠心病、心肌梗塞)。 若痰瘀等阻塞脑部脉络，蒙蔽清窍，则发为中风，可见突然昏仆，不省人事，半身不遂，口舌歪斜，言语不利等(类似脑梗塞)。 若阻塞下肢血脉，经脉不通及失荣，可致下肢疼痛、麻木，行走不利或跛行，甚或下肢溃烂、坏疽。 因此，痰瘀积脉是导致诸多脉络(大血管)并发症的关键环节。
2.瘀毒损络——络脉并发症 络脉细小，易留着病邪，如《素问·缪刺论》：“今邪客于皮毛，入舍于孙络，留而不去，闭塞不通，不得入于经，流溢大络而生奇病”。病邪积久，可损伤络脉，败坏形体。 脾瘅病久，湿浊痰瘀等病理产物蓄积成毒，易损伤络脉，加之热伤血络，以致络脉形损，功能障碍，瘀毒又生。 若眼络损伤，可致视瞻昏渺、目盲、出血等(糖尿病视网膜病变)； 若肾络损伤，可致精微泄漏(蛋白尿)、多尿、尿频等(糖尿病肾脏病变)； 若皮络损伤，可致皮肤甲错等(糖尿病皮肤病变)。 故瘀毒所致络脉损伤是导致络脉并发症的关键。 1．脾瘅本病——以清为主 脾瘅的形成，乃因中满而生内热， 中满是病理基础，内热是病理转变枢机， 故治疗当以大剂消导， 以消中满，同时重用苦寒，以清内热，以清为主。 “清”包括清泄、清化、清利、清降等。 如针对肝胃郁热者，以黄连清泄胃热，黄芩清泄肝热，枳实、清夏清消中满； 针对胃肠实热者，以大黄清肠热，泻实满，黄连清胃热； 针对痰瘀互结者，以清夏、瓜萎清化痰热，丹参清消瘀结； 针对肠道湿热者，以葛根清利湿热，连、芩清燥湿热。 若湿热熏蒸肝胆，则更以龙胆草、夏枯草等清降湿热，若湿热下注经络，则以秦皮、威灵仙、防己等清湿热、利湿浊； 若发生膏聚脏腑，浊入血脉，则以红曲、五谷虫、红花等清消膏脂，清降浊邪。 总之，脾瘅的治疗，非“清”不能消中满、清内热，攻其本、治其标，即使脾瘅阶段出现虚的演变，仍可清补并用，虚实同治。
2.血管并发症——活血通络 脾瘅合并血管并发症往往病情复杂，痰毒、湿毒、毒等标实之邪既存，同时存在正气亏损。 故当根据标本虚实之轻重缓急，或先祛邪，中病即止，或标本同治，扶正祛邪兼顾。血管并发症阶段，瘀阻脉络，脉络受损是共同病理基础，故当以活血化瘀通络为基本治则。 若血较轻，可用桃仁、丹参、鸡血藤等辛香疏络、养血通络！ 若血较重，则可选用水蛭、土鳖虫、蟅虫等破瘀通络； 若络损血瘀，虚实并重，可用鳖甲、龟板等填补络道。 补益时注重补脾肾之阳，药用附子、干姜； 以附子补肾阳，以干姜补脾阳。 《景岳全书》将人参、熟地、附子、大黄喻为药中四维，其中人参、熟地为良相，附子、大黄为良将。 单用人参配熟地，未免滋腻太过，而附子、大黄合用为温下法的代表，以附子回其阳、以大黄导其滞，二药相反相成，避免了人参、熟地的滋腻。
另外需要指出，受疾病的进展、药物治疗等因素影响，肥胖糖尿病可发生从肥胖到非肥胖的变化， 而消瘦糖尿病也可因胰岛素的应用导致体重增加， 故体重正常的非肥胖糖尿病在临床中亦常见到。 有学者曾调查219例非肥胖糖尿病患者，结果显示，引起体重减轻的因素有因病而瘦、因药而瘦(服用二甲双腿)、因节食而瘦、因运动而瘦等。 无论何种因素，皆因膏脂消耗，充溢减少所致， 故由肥胖糖尿病发展而来的非肥胖者，仍属脾瘅范畴， 但核心病机与肥胖者略有不同，病机以内热为主； 而由消瘦糖尿病发展来的非肥胖性糖尿病，仍属消瘅范畴，病机本质与消瘅基本一致。 以上是对现代糖尿病的分类、病因、病机及治疗等的个人认识。 以胖瘦作主要标准区分现代糖尿病，尽管无法全面涵盖现代的所有类型，但对于其临床主体有一定指导意义。 PS 3月18日，仝小林教授将携手国医大师张大宁教授， 北京中医药大学郝万山教授，贺娟教授亲临大师讲经典济南站。 讲授《“态靶因果”辨治方略指导经方治疗高血压病实践》 扫码关注免费观看教学视频 观看方法↓↓↓ |
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