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⊙作者：白晓晖，李晓娟，陈家旭，刘玥芸，刘群，李娜，刘燕，王鑫杏 ⊙编辑：一墨 微观辨证从上世纪50年代末开始萌芽，随着“证”本质研究的不断深入而产生，沈自尹在1986年首次提出“微观辨证”这一新概念并对其进行定义：即在临床收集辨证素材过程中引进现代科学，特别是现代医学的先进技术，发挥它们长于在较深入的层次上，微观地认识机体的结构、代谢和功能特点，更完整、更准确、更本质地阐明证候的物质基础，从而为辨证微观化奠定基础，简言之，是用微观的理化指标认识与辨别中医证候。 宏观辨证与微观辨证 《灵枢·外揣》篇云：“远者，司外揣内，近者，司内揣外，是谓阴阳之极，天地之盖”。“远者”是指通过观察病人体表的变化，就可测知内脏的变化；“近者”是指检查出内脏的变化，也可以推测显现于外表的症候。中医传统的宏观辨证是在中医学理论的指导下，通过对望、闻、问、切“四诊”所收集的临床资料进行分析、综合，从而对疾病的病位和病性等本质作出判断，继而概括为证名的诊断思维过程。微观辨证就是通过解释内在的病理生理微观指标的变化来确诊疾病，和“近者，司内揣外”的思想有相似之处，也可以认为是中医学司内揣外的现代化发展。所以，司外揣内和司内揣外的结合也可以看作是宏观辨证与微观辨证的结合，这也体现了中医辨证论治的整体观念。 论微观辨证的意义和作用 1.补充中医辨证论治理论 在中医学两千多年的发展史中，宏观辨证是中医临床辨证论治主要的诊断思维模式，但是宏观辨证的主观性强、定量分析困难，统一标准难以形成等这些不足之处，不利于传统中医学的现代化、国际化。在中医经典理论的指导下，微观辨证不仅补充传统中医“四诊”的检查方法，而且拓展了中医传统辨证方法，并给微观指标赋予一定的中医辨证内涵，将其转化为具有中医特色的辨证指标。所以微观辨证的产生补充了传统中医学辨证论治体系，也构成了现代中医辨证论治体系的重要组成部分。 2.促进病证结合模式的发展 《伤寒杂病论》中有“病下系证，证下列方，方随证出，随证治之”，指的就是以“病”为纲，以“证”为目的病证结合的诊断与治疗模式。这种病证结合的模式也已得到了当今医学界的普遍认可。有学者提出实行辨病论治与辨证论治相结合，有利于适应社会需求，提高对传统中医学的认可度。如糖尿病通过实验室检查确诊疾病后，可结合中医宏观辨证判断其证型，以指导临床中药复方的运用，极大的促进了临床用药疗效。微观辨证的方法可以弥补宏观辨证之不足，而宏观辨证可以指导临床立法遣方用药，两者的结合发挥了积极的作用。 3.促进中医证候研究的现代化 在中医诊断疾病过程中，辨证论治是其最重要的特色，医者判断病情时，都带有自己的主观性、经验性思维。而把辨证论治与微观指标结合起来，有利于构建中医证候分类的生物学基础，促进中医证候研究的客观化。有学者提出可将微观辨证的内涵分为“应用现代实验技术，阐明证的物质基础，建立证的微观标准”3个层次，概括说明了用微观辨证方法来探讨证候本质研究的过程，也为中医辨证分型提供了科学依据。如赵灵燕等依据临床研究证明2型糖尿病中医辨证分型与空腹血糖、糖化血红蛋白、胰岛素抵抗程度、血脂等指标间存在相关性；也有通过胃镜相微观辨证证实了胃镜相黏膜变化与胃脘痛证候间转化存在相关性。只有在微观指标上赋予了证候学的观点，才能将微观指标真正的转化为辨证指标。 4.提高临床诊疗和评价效果 在临床上诊疗疾病方面，对于一些早期症状不明显、症状较轻或者是隐潜性的症状，微观辨证便发挥了积极的作用，如糖尿病早期、乙肝早期、高血压等，为疾病的早期诊断提供了直接的证据。微观指标检查所运用的X线、胃镜、B超等，在中医诊疗疾病的过程中发挥了重要作用。如在中医宏观辨证结合结肠镜下微观辨证治疗湿热泄泻型慢性结肠炎取得了比较满意的结果。在中医临床疗效评价方面，主要是建立在医生临床经验的基础上，存在一定的主观性和片面性，缺乏科学可信的临床研究证据。判断中医临床疗效不仅要看症状及体征方面的改善，还要结合治疗前后微观指标的变化，使医生和患者直观的看到病情是否得到改善，才能显示其疗效的可信度。所以微观辨证在提高中医临床诊断及评价临床疗效方面发挥了积极有效的作用。 微观辨证的其他研究方法 1.微观辨证与实验室影像学科的结合 现代医学检查技术传入中国后，微观辨证作为一种新兴的研究证候本质的辨证方法开始发展起来。这些检查具有微观性、客观性和定量性的特点，并且通过微观辨证可以将辨病指标转变为辨证指标。如分子生物学最早应用于中医阴证和阳证的研究，证实了血浆中cAMP与cGMP含量的改变是阴虚、阳虚特征之一；C反应蛋白和血沉可作为有效的实验室指标来判断类风湿关节炎中医证候寒热分型。而在中医临床判断疾病上，能快速有效的诊断疾病，以防止病情的加重与恶化。也可以说现代医学先进的检查技术是微观辨证理论发展的前提条件，是不可缺的一个重要环节。 2.微观辨证与循证医学的结合 循证医学临床评价的核心就是“任何有关疾病防治的具体策略和措施的制定都应建立在现有最严谨的关于其临床疗效的科学证据之上”。在微观辨证研究中运用循证医学系统评价的方法，不仅完善了微观辨证研究方法，还满足了临床和中医证候规律研究的需要，促进微观辨证研究结果在临床的应用。如研究表明动态动脉硬化指数（AASI）和相应对称性动态动脉硬化指数（AASI-BPVR）为原发性高血压中医辨证分型提供了直接的客观参考标准，特别以痰湿壅盛型高血压的改变最为明显，这类研究可以促进微观辨证系统评价的建立，并且离不开循证医学对临床微观指标的总结。 3.微观辨证与计算机信息学科结合 中医辨证学与计算机信息学科的结合始于上世纪七十年代末，微观辨证和进展到实验研究中宏观辨证，与迅速发展的信息科学和技术手段相结合形成了微观辨证学。所以微观辨证的发展离不开计算机信息学科的技术支撑。现代实验室和影像检查大多都需要计算机的协助，比如磁共振、B超等。大量的实验数据在通过生物化学等实验室技术做出各项微观指标之后，通过医学统计软件对大量的数据进行统计分析，从而才能得出最终的定性定量结果。而微观辨证产生的生物学数据与信息学科的结合，也必将促进中医辨证论治体系的生物信息化进程，为辨证体系的发展寻找新的思路。 4.微观辨证的“微环境”学说 “微环境”概念是指卵泡被附粒细胞层而形成的滋养环境。由微环境的概念得知它指的是一个不断运动、不断变化的滋养环境的状态，也必然由很多物质构成，如血液、细胞液、淋巴液等。某个微观指标的改变可以使机体微环境的物质状态发生连续不断的改变，类似于微环境中的局部微观辨证。但是单一的微观指标研究却不能满足微环境复杂的物质构成，这就需要我们多方位的开展研究。而微环境的引入不仅体现了中医整体、动态发展的优点，还解决了单一微观指标的局限性和片面性。在微观辨证的研究中加入微环境学说也证明了微观辨证自身也要有一个整体性的概念，需要开展整体微观辨证的研究。 结 语 综上所述，微观辨证的产生极大地补充了中医辨证论治体系，为中医的现代化发展提供了新的思路，促进了病证结合诊疗模式的发展。很多学者用微观辨证的角度来研究证候的本质，也取得了一定的进展，但是微观指标的单一性却无法全面的解释证候的本质，所以应全面的构建立体动态的微观辨证体系。所以在以后的研究中，应坚持把中医整体观念和传统辨证思维贯穿其中。当然我们也需要寻求新的方法来发展微观辨证学说，与多学科相交叉能在一定程度上开拓微观辨证发展的思路。 微观辨证从产生开始就在争议中成长壮大，但是不可否认微观辨证对于指导临床诊断确实是有意义的，在其发展形成的过程中，逐渐形成了微观辨证学科，还带动了其相关学科群的发展，如微观病机学、微观证治学、微观药证学等。微观辨证对提高临床的疗效评价方面的贡献也是不可忽视的。但是在临床上微观辨证多用于辅助病情诊断和评价临床疗效上，对于治疗后是否涉及到中医证候指标的改变还需要我们进行更多的研究。 参考文献：略。 [本文来源：《中华中医药杂志》2015年3月第30卷第3期。由中医传承辅助平台（TCMISS2014）编校发表，文章仅代表作者个人观点] |
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