癌症姑息治疗折射生命的尊严

癌症姑息治疗折射生命的尊严

李前文

一、姑息治疗的概念、目标与发展史

姑息治疗（palliative treatment/care）的定义：2015年美国NCCN姑息治疗指南中对姑息治疗的定义是这样的：姑息治疗是一种以患者及其家庭为中心的特殊治疗模式，旨在有效的控制疼痛和其他症状，同时依据患者及其家庭的需求、价值、信仰和文化给予社会心理和精神关怀。姑息治疗在恶性肿瘤的综合治疗中至关重要，应该讲除少部分早期肿瘤的根治性治疗方法外，以控制或改善症状为目的的所有治疗手段都可以归纳为姑息治疗。

姑息治疗的目标是预测、预防和减少痛苦，使患者及其家庭在整个肿瘤的病程和治疗的过程中，获得最佳的生活质量。WHO（世界卫生组织）对姑息医学作了进一步解释：姑息治疗是要坚定生命的信念，并把死亡看作一个正常的过程，既不促进也不推迟死亡，帮助患者及其家庭共同面对与处理威胁生命疾病相关的各种问题。姑息治疗在恶性肿瘤一经确诊时就应开始，并贯穿整个以疾病为指导、以延长生命为目标的治疗过程中，帮助患者获取信息、自主选择。WHO确定了癌症姑息治疗的一些基本原则：

a 缓解疼痛和其他令人痛苦的症状；

b 维护生命并将死亡视为一个正常过程；

c 既不加速也不延迟死亡；

d 整合患者护理的心理和精神内容；

e 提供支持系统，协助患者尽可能过上积极的生活，直至死亡；

f 提供支持系统，协助家庭应对患者患病期间及他们丧失亲人的痛苦；

g 利用团队方法，处理患者及其家庭的需求，包括在必要情况下提供居丧辅导；

h 将提升生活质量，还可能对病程产生积极影响；

i 可以在病程早期，与其他旨在延长生命的治疗手段一起应用，包括化疗或放疗，还包括需要开展的调查，从而更好的了解和管理令人痛苦的临床并发症。

姑息治疗最早起源于公元4世纪古罗马拜占庭时期的临终关怀运动，公元12世纪出现了安宁院（hospice），1905年伦敦成立了第一家圣约瑟安宁院，专门收容癌症晚期患者，1967年桑德丝女士在伦敦建立了世界第一座现代化的兼有医学科技和心理照顾的圣科利斯朵夫安宁院，标志着现代姑息医学模式的确立。1982年WHO提出：到2000年使癌症患者无痛，在世界范围内推广癌症止痛原则，1993年牛津大学出版了教科书《姑息医学》，1987年安徽省筹建了“安徽肿瘤康复医院”，1994年8月，中国抗癌协会与姑息治疗专业委员会成立，此后举办了多次学术会议和临终关怀学习班。

二、NCCN癌症姑息治疗指南、评估筛选与适应证

姑息治疗的范畴：姑息治疗主要针对3种人群进行：1、肿瘤患者；2、患者亲属；3、肿瘤科医护人员。目前针对肿瘤患者的姑息治疗可以分为3个阶段：第一阶段是抗肿瘤治疗与姑息治疗相结合；第二阶段是以姑息治疗为主；第三阶段是临终关怀。

姑息治疗的筛选标准：肿瘤治疗团队应在患者每一次就诊时进行评估，是否具有以下一项或多项，并将姑息治疗的概念和内容详细告知患者及其亲属，预测和讨论患者对姑息治疗的需求。

1、无法控制的各种痛苦地临床症状；

2、与肿瘤诊疗相关的中至重度的精神压力；

3、存在严重的生理、心理或社会问题；

4、预期寿命小于6个月；

5、广泛转移性实体肿瘤；

6、患者或家属对疾病进程或治疗选择感到焦虑；

7、患者或家属要求进行姑息治疗。

符合上述筛选标准的患者，应当接受姑息治疗前的评估，评估内容包括：

1、抗肿瘤治疗利弊的评估；

2、患者目标和期望能否实现的评估；

3、需要姑息治疗的症状（疼痛、恶性呕吐、纳差厌食、便秘腹泻、呼吸困难、失眠、焦虑、忧郁等）的评估；

4、需要姑息治疗的社会精神压力的评估；

5、教育和信息需求以及影响治疗的文化因素；

6、预期寿命的评估；

预期寿命小于6个月的指针包括：体力评分下降（ECOG<3’,KPS<50’）、持续性高钙血症、中枢神经系统转移、谵妄、恶病质、上腔静脉压迫综合征、恶性积液、肝肾功能衰竭，以及合并其他严重疾病。

三、癌症姑息治疗的主要内容

1、抗肿瘤治疗：对于预期寿命为几个月到几年，体力状况较好的患者，通常需要继续进行抗肿瘤治疗，以减少肿瘤负荷、缓解压迫症状，延长生命，治疗手段包括：手术治疗、放射治疗、内科化疗、生物免疫治疗、分子靶向治疗和中医中药等。对于预期寿命为几天或几周的患者，不应当继续抗肿瘤治疗，应给予姑息治疗，着重于控制症状，为病程的终末期做准备。

2、以症状控制为目的的姑息治疗

国际姑息与临终关怀协会（IAHPC）界定了33种姑息治疗的基本药物。

（1）、疼痛：让患者无痛是完全可以做到，疼痛是能够避免的。处理措施包括：疼痛的评估（数字评分表法、面部表情疼痛评分量表），WHO三阶梯镇痛疗法（根据疼痛的不同程度、性质及原因，单独或联合应用阿司匹林、可待因、吗啡等为代表的药物，配合必要的辅助药，能使绝大多数癌痛获得控制）以及非药物治疗等手段。常用药物：布洛芬  400mg 3-4/d po，塞来昔布胶囊  200mg qd po，曲马多 50-100mg 3-4/d po，可待因 200mg/d po，吗啡 10-30mg/d po，阿米替林 25mg 2-3/d po（小剂量开始，逐渐增加，维持量50-150mg/d），加巴喷丁 100-300mg/d，地塞米松 5-10mg iv，卡马西平 100-200mg 1-2/d po，丁溴东莨菪碱 10mg im（间隔30分钟可再用）。不推荐临床使用哌替啶、丙氧安酚。

（2）、呼吸困难：是呼吸功能不全的表现，主观感到空气不足，客观表现为呼吸费力、端坐呼吸，常见于肿瘤压迫、肺纤维化、气胸、胸水等情况。处理呼吸困难之前需要明确以下几种因素：是呼吸系统病变还是其他系统病变？是肺源性还是心源性？要及时识别危及生命的重症呼吸困难（血液动力学不足、意识障碍等），区分不同情况给予相应处理，必要时请相关学科会诊协助处理。处理措施包括：非药物治疗：吸氧（机械通气、氧疗）、控制紧张情绪等；药物治疗：减少或停止补液、使用小剂量利尿剂、使用吗啡、东莨菪碱、安定等。

（3）恶病质：是晚期肿瘤患者常见的表现之一，通常把体重下降5%或体重指数（BMI）< 20kg/m2或已经出现骨骼肌量减少者体重下降2%界定为恶病质。肿瘤进展、伴发炎症和厌食是导致恶病质的主要原因，治疗措施包括：病因治疗、内分泌代谢异常的治疗、改善食欲（醋酸甲地孕酮 160mg /d、地塞米松等）、抗忧郁治疗、营养支持和社会经济支持等。

（4）恶心呕吐：常见原因有：放化疗治疗措施引起、肠道梗阻、高钙血症等代谢异常等。应当区分原因，分别进行治疗。胃瘫（胃复安 5-10mg/d po）、肠根阻（胃肠减压、手术）、中枢性呕吐（地塞米松4-8mg/d、姑息放疗）、细胞毒药物引起（恩丹西酮 胃复安 地塞米松等）。

（5）便秘腹泻：50%进展期肿瘤患者和大多数使用吗啡药物的患者都会发生便秘，治疗措施包括：缓泻剂（番泻叶、果导片）使用、保留灌肠、手工解除粪石梗阻，并要鼓励患者增加膳食纤维和液体摄入、多运动；引起腹泻的原因主要有：抗肿瘤治疗不良反应、感染、抗生素使用、饮食变化、盆腔放疗等，治疗措施包括：口服补液、补充电解质、洛哌丁胺使用（首次4mg以后2mg每次解稀便后口服，1日总量不超过16mg）、甲硝唑（针对伪膜性肠炎）、奥曲肽等。

（6）癌性肠根阻：需要明确诊断与分类，癌性肠根阻的处理原则：先评估（梗阻程度、性质，以及是否与肿瘤相关等），治疗措施包括：手术治疗和药物治疗，以及局部放疗、胃肠减压等。

（7）癌症相关性疲乏：是一种持续性、主观性疲倦劳累的体验，能长期存在并影响患者的生活质量，其确切发生机制尚不明确。干预措施包括：基本干预（能量储备、分散注意力）和特殊干预（药物治疗和睡眠心理支持等非药物治疗）。药物治疗有：纠正贫血、抗忧郁、纠正水电解质紊乱、改善食欲等。

（8）失眠：失眠被定为为难以入睡、睡眠维持困难、早醒及醒后不清醒感，并伴有明显的日间功能障碍，主要由疼痛、治疗不良反应、焦虑忧郁、经济负担和恐惧死亡等引起。治疗措施主要针对上述原因进行对症治疗。

（9）谵妄：表现为急性意识模糊、精神错乱，往往显示进行性功能减退和认知能力障碍。使用药物对症治疗：氟哌啶醇 0.5-2.0mg 2-3/d iv；氯丙嗪 25-100mg po等。

（10）精神压力：晚期癌症患者几乎普遍存在，应给予充分的心理支持、亲情温暖、信仰开导，可以辅助抗忧郁焦虑的药物，氟西汀 20mg qd po；帕罗西汀 20mg qd po。

3、临终关怀：主要针对预期寿命仅几个小时的患者，包括生理性干预和社会心理干预。NCCN指南把死亡总结为一个可以预期的结果。无痛苦死亡包括：无疼痛、精神平静、与家人在一起。临终关怀应当保证患者的无痛苦死亡。

 

主要参考文献

1、秦叔逵、冯继锋主编，恶性肿瘤相关治疗临床应用解析，东南大学出版社，2016年5月第1版：368-389.

2、NCCN，姑息治疗NCCN指南，2016版.