《伤寒论》“顿服”刍议

《伤寒论》是我国第一部理法方药完备，理论联系实际的临床著作，被尊为众方之祖。其遣方用药极为精当，而其服药方法更是异彩纷呈，颇有见的。本文通过整理《伤寒论》中顿服的条文及方药的剂型、适合人群、药后护理，并加以综合、分析，以期指导临床用药，提高方剂的疗效。

“顿服”是“指一次较快地将一剂药物服完”。“顿”既指速度，又指次数。突发疾患，病情危急的情况下，需要集中药力，速挽残局，以遏制病情的蔓延与发展。顿服方法多用于体质壮实，邪气壅盛，病势危重急迫之时，此时用顿服法，以发挥药专、势猛、能迅速缓解病情之优势。然仲景所服药之法亦有病情不重而体质较虚者，更有体质虚甚者。《伤寒论》中需要顿服的方剂有六首，干姜附子汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝甘草汤、瓜蒂散、大陷胸丸和调胃承气汤。现将其医理试论如下。

1.仲景应用顿服剂型灵活

不论汤剂、丸剂还是散剂都可以据其病情而顿服。汤剂组方灵活，丸、散剂使用方便，并非局限于汤剂，应根据具体的病情和便捷之径而用之。应用得当则效如桴鼓。

1.1汤剂用汤剂剂型灵活，吸收快、能迅速发挥药效，特别是能根据病情的变化而加减用药。李东垣:“汤者荡也，去大病用之。”《伤寒论》中使用顿服的汤剂有四首:干姜附子汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝甘草汤、调胃承气汤。其服药方法为:干姜附子汤(61条)，上两味，以水三升，煮取一升，去渣。顿服。

桂枝麻黄各半汤(23条)，上七味，以水三升，先煮麻黄一二沸……顿服。将息如上法。

桂枝甘草汤(64条)，上两味，以水三升，煮取一升，去渣，顿服。

调胃承气汤原文有两种服用方法，顿服的有两条。其一，(70条)发汗后，恶寒者……顿服。其二，(207条)阳明病，不吐，不下，心烦着……温顿服之，以调胃气汤。

1.2丸剂便于携带与服用。在疾病急发时能起到及时给药，使患者有得救之机。丸剂有一首:大陷胸丸(131条)，上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂……温顿服之。一宿乃下。如不下，更服，取下为效。禁如药法。

1.3散剂制作简便、吸收较快、节省药材、便于服用和携带。李东垣说:“散者散也，去急病用之。”《伤寒论》顿服的散剂为一首:瓜蒂散，上二味，各别捣筛，为散已……取汁合散。温，顿服之。不吐着，少少加;得快吐，乃止。诸亡血、虚家不可与瓜蒂散。

2.顿服的不同状况

2.1顿服的病情轻重不一如桂枝麻黄各半汤是由于太阳病日久不解，又不能得小汗出，阳气郁于表，不能发泄所致。夫既不得汗出，则非桂枝所能解，而邪气又微，亦非麻黄所发，故用桂枝汤与麻黄汤量的各半，顿服以集中药力，一举取胜，以加强扶正祛邪之力。，若按多次少量服法，恐药力不及。瓜蒂散，是由于痰饮停滞于胸膈，气机不利，有上越之势所引起，患者表现为胸中痞硬，气上冲喉不得息之急症，用顿服之法来涌吐痰实，以使药力集中，药效更捷。

2.2顿服的方子剂量多小如桂枝麻黄各半汤:桂枝一两十六铢(去皮)，芍药、生姜(切)、甘草(炙)、麻黄(去节)各一两，大枣四枚(擘)，杏仁二十四枚(汤浸，去皮尖及两仁者)，顿服可以集中药力，扶正祛邪。瓜蒂散:瓜蒂一分(熬黄)，赤小豆一分。干姜附子汤:干姜一两，附子一枚。桂枝甘草汤:桂枝四两(去皮)，甘草二两(炙)，其用药皆简而量少，顿服可以集中药力，扶正祛邪。

2.3根据病人的体质不同选择不同的顿服法依据其临床表现及方后注可以推测，由于病人的体质不同要选用适合其体质之剂。具体如下:

干姜附子汤用于素体肾阳虚者，如原文(61条):下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。这是省文法，并非所有的病人下之后都会出现此种肾阳虚之证。桂枝麻黄各半汤用于素体卫气虚者(23条)，桂枝甘草汤(64条)用于平素心阳虚者，而瓜蒂散、大陷胸丸及调胃承气汤都用于平素体质较壮者。如“诸亡血、虚家不可与瓜蒂散。”便是很好的提示。

2.4顿服后的护理有异有顿服后病仍不解，需要再顿服者，亦有需要温服者，以助药力，提高药效，驱邪外出。如桂枝麻黄各半汤，将息如上法，即如桂枝汤服法，若不效需要更作服，且温覆，啜热粥，以助药力。大陷胸丸，温顿服之，一宿乃下。如不下，更服，取下为效。瓜蒂散，温，顿服之。不吐着，少少加;得快吐，乃止。

3.顿服对现代临床的指导意义

依据病人的体质及病情选方遣药，辨病与辨体质相结合。应用剂型不拘一格，汤、丸、散剂皆可以按病情需要灵活选用。根据病情轻重适时使用顿服的次数。用顿服时，可以集中药力，提高疗效，但服药后要做到中病即止，以防伤正。

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