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近20多年来，全球糖尿病的患病率急剧增长，国际糖尿病联盟（IDF）估计全球糖尿病人数在2030年将达到5亿左右。最新数据表明，我国成人糖尿病的患病率已达11.6%，并且随体重的增加而升高，杨文英等流行病学调査资料显示：体重指数（BMI）＜18.5、18.5～24.9、25.0～29.9和 ≥30.0kg/m2者糖尿病的患病率分别为4.5%、7.6%、12.8%和18.5%。因此，肥胖症患病率的不断增加是造成2型糖尿病患病率增加的主要原因之一。西方国家认为60% ～90%糖尿病患者发病与肥胖密切相关，控制体重是有效预防2型糖尿病的重要手段之一。同时肥胖也是糖尿病患者发生心脑血管事件而致死或致残的不利因素，2型糖尿病的治疗中，将体重控制在理想范围对于延缓慢性并发症的发生、改善预后显得尤为重要，所有肥胖或超重的糖尿病患者或高危人群都应减轻体重。国外研究数据表明，2型糖尿病患者全因死亡率与BMI的相关曲线呈U形：BMI为15～19 kg/m2、30～34 kg/m2及 35～54 kg/m2时全因死亡率的风险比显著升高，而减轻体重后，有利于糖尿病控制，生存期也有所延长。 血糖控制是糖尿病治疗的基础，目前生活方式干预和二甲双胍是2型糖尿病治疗的基础和核心，二甲双胍不增加或减低体重已得到了广泛的认可，目前也有多数证据支持胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类似物、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂及地特胰岛素对体重影响较小。随着糖尿病病程的进展，多数病人需加用其他药物，如胰岛素，而加用胰岛素后在肥胖或超重的2型糖尿病中往往会发生我们不愿意看到的体重进一步增加。因此，如何平衡血糖控制与体重增加是2型糖尿病治疗的关键。现将讨论在我国广为应用的口服降糖药物阿卡波糖对体重的影响及机制。 阿卡波糖对2型糖尿病患者体重的影响 阿卡波糖是从游动放线菌发酵液中提取出来的一种寡糖，通过竞争性抑制小肠刷状缘黏膜细胞α葡萄糖苷酶（如麦芽糖酶、淀粉酶、蔗糖酶等）的活,性，阻碍肠道内多糖、低聚糖或双糖的降解，从而延缓碳水化合物的吸收，因此其主要作用是降低餐后血糖，并且因为餐后血糖的控制，对空腹血糖也有一定程度的降低。其降糖作用不依赖于胰岛功能，在1型、2型糖尿病及某些特殊类型糖尿病中得到了广泛应用。近20多年来，针对阿卡波糖开展了很多临床研究，评价其有效性及安全性，除了降血糖本身外，很多研究还着眼于其对糖尿病其他代谢及炎症指标的改善，如血脂、胰岛素抵抗、体重或BMI等。 阿卡波糖对于2型糖尿病患者的体重到底有何影响？ Deoa等将2型糖尿病患者随机分为阿卡波糖组和安慰剂对照组，治疗7个月后，体重和BMI均有明显下降，但两组间差异无统计学意义，不过阿卡波糖组的炎症因子等指标有明显的下降。芬兰的一项2型糖尿病双盲研究也发现，在营养摄入没有差别的情况下，经过24周的治疗后，阿卡波糖组和安慰剂组体重无明显变化。一项关于老年2型糖尿病患者的随机对照双盲研究证实：经过12周阿卡波糖和安慰剂治疗后，两组间的体重变化差异无统计学意义。国内最新的一项临床研究发现，阿卡波糖有使患者体重下降的趋势，但无统计学意义。Cochrane图书馆也发表了针对α葡萄糖苷酶抑制剂治疗2型糖尿病的系统评价，发现阿卡波糖可使BMI下降0.2 kg/m2，但相对于安慰剂、磺脲类药物及二甲双胍差异均无统计学意义。在与2型糖尿病相关的糖耐量受损和肥胖人群中，有关阿卡波糖对代谢指标和体重的研究，结果发现，阿卡波糖治疗前后相比，体重无明显变化或仅有轻度降低，与安慰剂组比较时多数研究未发现有统计学差异。 以上这些研究显示，在2型糖尿病的治疗中，阿卡波糖至少不会增加患者体重，并且可能会使患者体重有所下降，但与安慰剂相比，没有看到统计学差异。有人认为，其原因可能是阿卡波糖只是延缓碳水化合物的吸收，在小肠下段及结肠被细菌代谢为短链脂肪酸，然后被人体吸收，没有显著的热量丢失。 然而，并不是所有的研究都是这个结果。在2型糖尿病中，阿卡波糖与其他降糖药物相比对体重的影响如何呢？ 与等胰岛素促泌剂相比 早期已有研究发现阿卡波糖可使动物体重下降。磺脲类及非磺脲类药物可促进胰岛素分泌，多数情况下会导致患者体重增加。Fischer等进行的一项随机对照双盲研究，将2型糖尿病患者分为安慰剂组、格列苯脲组及阿卡波糖组，16周后发现阿卡波糖组及安慰剂组的BMI有显著下降，而格列苯脲组有显著上升，阿卡波糖和安慰剂组有显著差异。Salman等的研究也发现治疗前后阿卡波糖组患者体重下降，差异有统计学意义，而格列齐特组体重有上升，两组比较差异有统计学意义。潘长玉等进行的一项为期12周的随机对照试验发现，那格列奈组体重轻度下降，变化值为（-0.66±1.79）kg，而阿卡波糖组体重下降较显著，变化值为（-2.06±2.00）kg，组间比较差异有统计学意义，Cochrane图书馆系统评价的结果也发现葡萄糖苷酶抑制剂与那格列奈相比，可使2型糖尿病患者体重下降，这与潘长玉等的研究结果相同。 与二甲双胍相比 众所周知，二甲双胍不增加或降低肥胖或超重的2型糖尿病患者体重。Hoffmann和Spengle进行的研究甚至发现阿卡波糖降低体重的作用大于二甲双胍。由中华医学会糖尿病学分会组织的评价阿卡波糖和二甲双胍对中国新诊断2型糖尿病患者的降糖疗效的研究（MARCH研究）中，经过为期一年的阿卡波糖100 mg 3次/d和二甲双胍500mg 3次/d头对头的开放随机对照比较发现，阿卡波糖降低体重的作用优于二甲双胍，差异具有统计学意义。 与吡格列酮相比 德国的一项研究将265例2型糖尿病患者随机分成吡格列酮组和阿卡波糖组，经过26周的治疗后，吡格列酮组体重上升，而阿卡波糖组体重下降，两组比较有统计学意义。而与胰岛素的比较中，阿卡波糖更能体现其控制体重的优势。 另外，在糖耐量受损（IGT）人群中预防2型糖尿病研究（STOP-NIDDM）发现，阿卡波糖组患者有轻度的体重下降，与安慰剂组相比有统计学意义，这或许对延缓糖尿病的发生有意义。 以上研究结果发现，阿卡波糖在与其他降糖药物相比时，有减轻2型糖尿病患者体重的作用，甚至有些研究发现，阿卡波糖与二甲双胍相比时，降低体重的作用更明显。 饮食结构影响阿卡波糖的减重效果 针对上述争议，我们也进行了相关的研究。因为阿卡波糖的降糖机制主要是延缓碳水化合物的吸收，理论上讲，其降糖效果与饮食结构应该有很大关系。我们知道，东方人饮食中碳水化合物的比例要高于西方人，因此我们将阿卡波糖在东西方人群2型糖尿病中的降糖效果进行了对比，经过Meta分析后发现阿卡波糖在东方人饮食结构的情况下，其降糖效果确实要优于西方饮食结构。 近期，我们又将阿卡波糖在东西方不同饮食结构情况下对2型糖尿病体重的影响进行了Meta分析，结果发现：相对于安慰剂来讲，阿卡波糖对于东方饮食结构的2型糖尿病患者体重降低的作用明显大于西方饮食结构，结果有统计学意义，而在两种饮食结构的人群中，阿卡波糖降低2型糖尿病体重的作用也强于安慰剂、二甲双胍及那格列奈，差别有统计学意义。 由此可见，饮食结构对于阿卡波糖降糖效果及体重降低的作用也有很大影响。因此可以认为：阿卡波糖对东方人或东方饮食结构者有明显的减轻体重的作用。 阿卡波糖的减重机制 关于阿卡波糖可以降低2型糖尿病患者体重的原因，目前有以下几种观点： （1）阿卡波糖可改善患者代谢紊乱及炎症指标，除血糖之外，还可降低患者血脂等，抑制碳水化合物诱导肝脏合成甘油三酯，从而具有一定的改善患者胰岛素抵抗、增加胰岛素敏感性的作用，由此降低患者本身胰岛素水平，从而减轻体重； （2）阿卡波糖可延缓肠道对碳水化合物的吸收，同时使GLP-1释放增加；GLP-1是一种来源于胃肠道的激素，它可通过多种途径产生降低体重的作用， 包括抑制胃肠道蠕动和胃液分泌，抑制食欲及摄食，延缓胃内容物排空等，此外，GLP-1还可作用于下丘脑使人体产生饱胀感和食欲下降； （3）当阿卡波糖与胰岛素促泌剂、噻唑烷二酮类药物及胰岛素联用时，可减少这些伴随口服降糖药及胰岛素的剂量，从而减少了这些药物可能带来的体重增加； （4）阿卡波糖阻止了碳水化合物在小肠上段的吸收，在结肠中营养物质发酵而使摄人的能量有所损失，这与前述的一些观点有悖； （5）肠道菌群的影响。部分肠道微生物可促进碳水化合物的消化，从而提高食物能量的利用率。研究表明，肠道菌群参与糖尿病的发生，2型糖尿病患者中肠道的双歧杆菌含量较健康人群明显降低。肠道内的益生菌主要有双歧杆菌、乳杆菌等，它们具有抗氧化应激的功能。双歧杆菌可改善糖耐量异常，并可促进胰岛素分泌、减轻体内慢性炎症反应。随着年龄和体重的增加，粪肠球菌的数量也增加，而粪肠球菌可加剧糖代谢紊乱，并加重体内慢性炎症反应。刘海霞等将118例2型 糖尿病患者分成阿卡波糖组、非阿卡波糖组及健康对照组，经过4周的干预后，阿卡波糖组患者肠道内双歧杆菌的数量明显增加，从而降低了患者的慢性炎症状态，改善了患者胰岛素抵抗，并减轻了体重； （6）阿卡波糖可通过中枢神经系统或葡萄糖恒定理论调节所致的厌食行为而致进食减少，同时有报道认为，阿卡波糖减少铁的吸收，造成了患者营养丢失。 综上所述，阿卡波糖有一定的减轻2型糖尿病患者体重的作用，尤其是在以碳水化合物为主的患者中，降低体重的作用尤为明显。同时，与胰岛素促泌剂、噻唑烷二酮类及胰岛素等可能增加2型糖尿病患者体重的药物相比，这种优势显得更加突出，阿卡波糖与上述这些降糖药物联用时，可减少其剂量，部分抵消其增加体重的作用。而与二甲双胍比较中，有部分研究发现阿卡波糖降低体重的作用更强，这对于超重或肥胖的2型糖尿病来讲，无疑是一个好的选择，因此它可作为超重或肥胖的2型糖尿病患者的首选药物之一。目前尚需更大规模、持续时间更长的研究探索其减重的机制。 阿卡波糖杂质
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