血液透析健康宣教（四）

十四、常用血液透析方式

血液灌流

血液灌流（HP）：原理是血液借助体外循环，引入装有固态吸附剂的容器中，以吸附清除血液中某些外源性或内源性的毒物，从而达到血液净化和治疗目的。影响这种疗法的核心部分就是吸附材料，最常用的吸附材料是活性炭和树脂。

主要用途：
解除药物和毒物中毒是HP在临床上的主要用途.对一些深昏迷而又无特效解毒剂的中毒患者一般内科治疗难以奏效，血透仅适用于清除水溶性，不与蛋白或血浆其他成分结合的毒物或药物。对相当大部分毒物和药物来说，HP的清除效果最好，尤其是以镇静、安眠药类中毒引起的昏迷，应首选HP 治疗。对分子量较大，脂溶性较高，在体内易与蛋白结合药物和毒物的清除，亦以HP 疗效为佳。

指征:在已知灌流器对引起中毒的药物或毒物有吸附作用的前提下，只要具备以下指征之一，应立即行HP：
1.严重临床症状，如低血压、低体温、心衰、呼吸衰竭者；深度或
中度昏迷；#药物或毒物的浓度已达致死量者，或虽未达到，但估计毒物会被继续吸收者；中毒后虽未出现严重症状，但该毒物后期才出现生命危险者；

2.患者原有肝病或肾病，估计有解毒功能障碍者；

3.出现急性肾衰者，此时宜并用血液透析治疗；

4.摄取未知成分和数量的药物和毒物，出现深度昏迷者。此外脂溶性高的毒物或药物进入人体后主要分布于脂肪组织，易引起二次中毒，应密切观察病情，必要时可连续灌流治疗. 2——3 次。

血液滤过

原理

血液滤过模仿肾单位的滤过重吸收原理设计，将患者的动脉血液引入具有良好的通透性并与肾小球滤过膜面积相当的半透膜滤过器中，当血液通过滤器时，血浆内的水分就被滤出（类似肾小球滤过），以达到清除潴留于血中过多的水分和溶质的治疗目的。由于流经滤过器的血流仅有200～300ml/min（只占肾血流量的1/6～1/4），故单独依靠动脉血压不可能滤出足够的液量，需在动脉端用血泵加压，以及在半透膜对侧由负压泵造成一定的跨膜压，一般限制在66.66kPa（500mmHg）以内，使流过滤器的血浆液体有35%～45%被滤过，滤过率达到60～90ml/min（约为肾小球滤过率的1/2～3/4）。血液滤过率的大小取决于滤过膜的面积、跨膜压、筛过系数（某物质筛过系数=滤过中某物质的浓度/血液中某物质的浓度）和血流量，每次血滤总的滤液量需达到20L左右才能达到较好的治疗效果，为了补偿被滤出的液体和电解质，保持机体内环境的平衡，需要在滤器后（前）补回相应的液量和电解质以代替肾小管的重吸收功能。

血滤与血透主要区别在于：血透是依赖半透膜两侧的溶质浓度差所产生的弥散作用进行溶质清除，其清除效能很差。正常人肾小球对不同分子量的物质如肌酐的清除率几乎都一样。血液滤过模仿正常肾小球清除溶质原理，以对流的方式滤过血液中的水分和溶质，其清除率与分子量大小无关，对肌酐的清除率均为100～120ml/min。故血滤在清除中分子物质方面优于血透，与正常人肾小球相似。

在下列情况血滤优于血透。

　　（一）高血容量所致心力衰竭在血透时往往会加重心衰，被列为血透禁忌证，而血滤则可以治疗心衰。因为①血滤能迅速清除过多水分，减轻了心脏的前负荷；②不需使用醋酸盐透析液，因而避免了由此而引起的血管扩张和抑制心肌收缩力；③血滤脱水过程中，虽然血容量减少，但外周血管阻力却升高，因此心搏出量下降，减轻了心脏负荷；④血滤时血浆中溶质浓度变动小，血浆渗透压基本不变，清除大量水分后，血浆蛋白浓度相对升高，有利于周围组织水分进入血管内，从而减轻水肿。

　　（二）顽固性高血压血透治疗的病人发生顽固性高血压可达50%（高肾素型），而血滤治疗时，可降至1%，有的可停用降压药。血压下降原因除有效清除过量水、钠外，可能还有其他原因。有人曾反覆测定血浆和滤液中血管紧张素Ⅱ，发现两者的浓度相近，表明血滤能清除血浆中的某些加压物质。另一方面血滤时，心血管系统及细胞外液容量均比较稳定，明显减少了对肾素-血管紧张素系统的刺激。

　　（三）低血压和严重水、钠潴留接受血滤治疗的病人，其心血管稳定性明显优于血透，血透治疗期间低血压发生率达25%～50%，但在血滤治疗时低血压发生率可降至5%。其原因为：

1、血滤时能较好地保留钠，在细胞外液中能保持较高水平的钠以维持细胞外液高渗状态，使细胞内液向细胞外转移，即使在总体水明显减少的情况下，仍能保持细胞外液容量稳定；

2、血滤时血容量减少，血浆中去甲基肾上腺素（NA）浓度升高，使周围血管阻力增加，保持了血压稳定，而血透时NA则不升高；

3、血滤时低氧血症不如血透时严重；

4、避免了醋酸盐的副作用；

5、血滤时溶质浓度变动小，血浆渗透压较血透稳定；

6、血滤时滤过膜的生物相容性比常用透析膜好，故血滤能在短时间内去除体内大量水分，很少发生低血压，尤其对年老心血管功能不稳定的严重病人，血滤治疗较为完全；

7、血滤时返回体内血液温度为35℃，由于冷刺激自主神经，使NA分泌增加，而血液透析温度38℃，使周围血管扩张，阻力降低。

（四）尿毒症心包炎在持续血透病人，尿毒症心包炎发病率达20%～25%，原因未明，改作血滤后，发现心包炎治疗时间较血透短，可能是血滤脱水性能好，清除“中分子”毒性物质较好之故。

　　（五）急性肾功能衰竭持续或间歇的血滤是急性肾衰的有效措施。CAVH对心血管功能不稳定、多脏器功能衰竭、病情危重的老年患者有独特的优点。

（六）肝昏迷许多学者认为血滤对肝昏迷治疗效果比血透好，但比血浆置换和血液灌流差

血浆置换

血浆置换是将患者的血液在体外分离成血浆和血细胞成分，弃去血浆，再把细胞成分和与弃去血浆等量的置换液一起回输体内，借以去除病理性物质(如自身抗体、免疫复合物、高精度物质和与蛋白结合的毒物等)，来达到一般疗法无效的多种疾病的一种新的血液净化疗。

适用于：
1.肾脏疾病：肺出血肾炎综合征、狼疮性肾炎、紫癫性肾炎、IgA肾病、膜增殖性肾炎及移植肾的急性排斥反应特别是血管性排斥反应。上述疾病用激素和其它免疫抑制剂不能完全控制，血浆置换可清除抗肾小球基膜抗体、抗核抗体和多种自身抗体、免疫复合物以及伴随免疫反应的炎性产物，使临床症状、肾功能及组织学改变均得到改善。对于已经出现肾功能衰竭的病例无效。
2.系统性疾病：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、皮肌炎、类风湿性关节炎等是目前无特殊疗法的疾病。血浆置换疗法能去除各种自家抗体和免疫复合物，使临床症状改善，适用于激素和免疫抑制剂无效或效果不好又危及生命的重症患者。但单独使用维持时间较短，应与免疫抑制剂合用，可控制病情进展。
3.血液病：自身免疫性溶血性贫血、溶血性尿毒症、血栓性血小板减少性紫癫、高粘稠综合征等、有效率较高。
4.神经系统疾病：适用血浆置换的疾病有重症肌无力、多发性神经根炎、系统性红斑狼疮的神经系统损害和多发性硬化等血浆置换可迅速去除血浆中有害因子，使之对神经组织的损害降至最低限度，从而可以使患者很快脱离危险。
5.急、慢性肝功能衰竭：如暴发性肝炎、药物中毒、手术或创伤、胆汁性肝硬化、肝昏迷等。血浆置换开始治疗越早，预后越好。
6.家族性高胆固醇血症：是血浆置换的常见适应症，能抑制动脉粥样硬化的进展，甚至完全消退。因此，血浆置换可以预防动脉硬化。
7.甲状腺危象：血浆置换可以清除体内过多的激素，并供给与甲状腺激素自由结合的血浆蛋白质，稳定病情。
8.其它：如重症牛皮癣、毒蕈碱中毒和肾移植术后急性排斥反应等也都是血浆置换的适应症。
血浆置换疗法是比较安全的，但也不是说绝对无任何反应和没有一定的危险性。其主要副反应有：①低血压，但只要注意其补液量即可减少其发生。②高血容量、充血性心力衰竭。③心律失常，一般为一过性的，可发生心动过速、过缓、早搏、心房纤颤等。④过敏反应。⑤低钙、低镁、低钾血症。⑥感染，发热反应。⑦白细胞、血小板减少，出血倾向等

CRRT(即continuous renal replacement therapy) 连续肾脏替代疗法的英文缩写。又名CBP(continue blood purification)；床旁血液滤过。定义是采用每天24小时或接近24小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。

CRRT临床应用目标是清除体内过多水分，清除体内代谢废物、毒物，纠正水电解质紊乱，确保营养支持，促进肾功能恢复及清除各种细胞因子、炎症介质。可用于：各种心血管功能不稳定的、高分解代谢的或伴脑水肿的急慢性肾衰，以及多脏器功能障碍综合征，急性呼吸窘迫综合征，挤压综合征，急性坏死性胰腺炎，慢性心衰，肝性脑病，药物及毒物中毒等的救治。

目前CRRT包括9种技术：

　　连续动静脉血液滤过(CAVH)

　　连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)

　　动静脉连续缓慢滤过(SCUF)

　　连续动静脉血液透析(CAVHD)

　　连续静脉-静脉血液透析(CVVHD)

　　连续动静脉血液透析滤过(CAVHDF)

　　连续静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)

连续静脉-静脉血液透析和/或滤过-体外膜氧合(CVVH/DF-ECMO)

连续静脉-静脉血液透析和/或滤过静脉-静脉旁路(CVVH/DF-VVBP)。

本文仅供学习交流，可能涉及药品使用和疾病治疗的内容，任何关于药品使用或有关疾病治疗的建议都不能替代医嘱。

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