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杨佳锦 中南大学湘雅二医院检验科 【案例经过】 凌晨三点，整个城市都已在睡梦中，而我还的打起精神处理送来的每一份标本，毕竟这是我们检验君职责。这不又来了一份急诊病人尿标本，看外观无色清亮，想必应该不会有什么大问题吧。然而事与愿违，尿干化学结果提示隐血 ，但镜检并没有发现任何红细胞的踪迹。这什么鬼？复查后结果同前。如果红细胞被破坏，确实会出现隐血强度与镜下红细胞数量不符的情况。并且以前也有遇见过隐血 ，但镜下也只是偶见红细胞的情况。难道这次也是因为红细胞被破坏了的缘故？如果是这样，那患者应该就诊肾病急诊，为什么会是神经内科急诊呢？那有没有可能是一个假阳性尿隐血结果呢？因为毕竟尿隐血的检测是干化学法，可以受多种因素干扰。虽已困乏交加，但既然已经成功的引起了我的注意，那我还是决定要追查下去。想起我们的大便隐血检测是胶体金法，针对的是人血红蛋白。于是我用大便隐血试纸检测了一下该尿标本，结果出人意料的是阴性。为了排除后带现象，我稀释后再测结果仍为阴性。此外，我还选了一个尿隐血阳性并且镜下发现红细胞的尿标本做了一个对照，大便隐血试纸结果为阳性。至此，我有理由相信碰到了一个尿隐血假阳性的情况。那如果能找出导致假阳性的原因，就可以肯定我的推测了。于是我开始查看病人的其它检查结果，果然在其生化报告中找到了线索，那就是该患者的肌红蛋白居然高达2616.4ug/l。尿隐血假阳性的原因应该就是肌红蛋白这厮，当血中肌红蛋白增多时，超过肾小管重吸收能力时便出现在尿液中，也就是俗称的肌红蛋白尿。由于肌红蛋白跟血红蛋白都有血红素基团，因此都能使化学法出现阳性，但又由于两者的蛋白组成不同，导致肌红蛋白无法与针对血红蛋白的抗体发生结合，因此大便隐血结果为阴性。 该患者肌红蛋白的升高应该来自肌肉的损伤，因为该患者的CK 4675.6u/l，而CK-MB却只有64.8u/l，这样的结果最常见于横纹肌溶解症。此外我还注意到患者的血钾非常低，竟然只有1.7mmol/l。严重的低钾可以导致肌无力，一旦发生这种突然出现的类似瘫痪症状，常考虑发生脑血管意外，这也就可以解释患者为什么就诊于神经内科急诊。同样低钾也是横纹肌溶解症发生的重要诱因，这样就能解释肌红蛋白，肌酸激酶的显著升高了。那么患者为何会如此钾低？此时患者的其它电解质结果再次引起了我的注意。该患者不仅低钾，而且合并有高Na149.9mmol/l和碱血症(ph 7.53)，这个组合不就是典型的醛固酮增多症的表现嘛！因此我推测醛固酮增多症才是该患者的原发病，至于是原发性还是继发性还需要做进一步检查。 【总结】 尿隐血是重要的尿常规基本检查项目之一，其基本原理是过氧化物酶反应，一般来说其阳性程度与尿液中红细胞数量成正相关。但也存在不一致的情况，一方面是由于尿隐血的检测方法缺乏特异性，因此影响因素较多，如甲醛、维生素C、亚硝酸盐、高比密尿会导致假阴性的结果，而尿液被氧化剂污染或尿路感染时某些细菌可产生过氧化物酶而引起假阳性。另一方面是尿液中红细胞被破坏或者是其它疾病如蚕豆病、PNH、溶血性疾病等导致的血红蛋白尿，均会出现隐血强而红细胞数量少的现象。因此出现不相符的情况时，应注意鉴别。通过本次案例，我认为胶体金法可以作为一项简便实用的鉴别工具，巧妙利用大便隐血胶体金试纸条可避免一些错误的发生。对于血红蛋白尿和肌红蛋白尿的鉴别，传统方法利用的是肌红蛋白溶于80%硫酸铵溶液而血红蛋白不溶解的特性，过滤后再进行检测。此法操作繁琐，实用性不强。 醛固酮是重要的维持电解质平衡的激素，具有保钠排钾的作用，因此当其增多时可出现低钾高钠的表现。值得注意的是只有9%-37%的原发性醛固酮增多症患者有低钾血症，但如果血钾＞4.0mmol/l可基本排除原醛症。高钠血症往往导致循环容量的增多进而引发高血压，原醛症占高血压患者的10%，对常规降压药治疗效果不佳是其特点之一。低钾血症又可引起碱血症。实验室检查能证明低血钾，低血肾素活性和高血尿醛固酮时即可诊断为原醛症。值得注意得是部分怀疑原醛症的高血压患者往往已经服用了ACEI类、ARB类或醛固酮拮抗剂降压药物，而这些药物都会影响检测结果，因此需停药一段时间后方能检查肾素和醛固酮。 说明：本文为中华检验医学网、检验医学微信公众平台全网首发，转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。 检验医学·中华检验医学网 全国最具影响力的检验医学新媒体平台 因为专业所以权威丨投稿联系：12557057@qq.com |
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