第66讲辨下利、辨呕吐（下）

       下面的虚寒利实际上就是少阴阳虚，火不暖土，腐熟无权的那种下利清谷。这个366 条，你看中间的“身有微热，下利清谷”，这个下利清谷，就是火不暖土造成的。而这个病人有点阴盛格阳，阴盛戴阳的表现。

       这一条大家自己看看就可以了。

       370 条，“下利清谷，里寒外热，汗出而厥着，通脉四逆汤主之”。

       这也是个阴盛格阳证。这个下利显然也是一个火不暖土的下利。

       翻过来372 条，“下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宣四逆汤，攻表宜桂枝汤。”这是一个里虚寒的下利，又兼有太阳表证。表证的特点是身疼痛。我们本着虚人伤寒建其中的原则，应当先补里，后解表，这是很重要的。这一条一看大家就都明白了。

       364 条，“下利清谷，不可攻表，汗出必胀满”。这实际上是说，里有下利清谷的虚寒证，外又有表证，你不能够先解表，强调不能先解表。

       我们了解到这个程度就可以了。

       这样的话，我们发现下利有热利，有寒利，有实证的下利，有虚证的下利，是两极转化。或寒或热，或虚或实，这正符合厥阴的特点。不是两极转化吗？

       下面我们看辩呕哕（yǔe）。

       原文378 条，“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”这里讲的是肝寒犯胃、浊阴上逆的证治。这一条也是一个要求背的一级重点条文。

       这个干呕是肝寒犯胃，肝胃两寒，胃气上逆。这个吐涎沫是肝胃两寒，饮邪不化，水饮的饮。这个涎沫不是从胃里吐出来的，而是从口腔中自己生的。所以有的人说，他既然干呕怎么还能吐出涎呢？这个涎沫不是从胃里吐出来的，而是他口腔中大量的分泌清稀的唾液。

       有一次，我的一个小学同学，在301 医院作完食道癌的手术之后，他出院了来找我。他就手头拿了一个喝水的杯子，但是他不是喝水，一会儿就吐唾沫，一会儿就吐唾沫，杯子里有半杯子的唾沫，就是清稀的唾沫不断的吐。我说，唾液在中医里把它叫做神池水，神仙的神，水池子的池。神池水、上池水，上下的上。把它叫做金津，把它叫做玉液，是多么珍贵的东西，你怎么全吐掉，太浪费了，说这是人体的津液所化。

       当时我这么给他说。他说那怎么办。我说我告诉你，在古代的传统的养阴的功夫里头，有叩齿、搅舌、咽津液，长期练这个吞津的功夫，这是一个养阴的功夫，真是灌溉脏腑，濡润四肢，清神补脑，面色红润。所以想美容，你就练这个功夫。

       后来我发现一个很重要的问题，一个人在焦虑紧张的时候，他唾液分泌减少。一个人在讲课，表演的时候，说两句话就要端起杯子喝一口水，说两句话就要端起杯子喝一口水。说明什么问题，说明他没有放松，身心没有放松，唾液分泌减少。所以他并不承认他（紧张），说我放松了啊，其实他老是喝水，就说明他唾液分泌减少，只有在情绪紧张的时候，唾液分泌才减少的。所以我常常把唾液分泌的多和少看成是这个人是不是真正做到心身放松的一个客观指标。

       我们有时侯自己不知道，是不是放松，那你就看看你是不是常口干。

       像我们一念菜谱就哈拉子满口，一讲课弄不好就唾沫星子乱飞，那这个老师是放松了。

       我给我的同学谈完了金津、玉液的好处之后，他说这么珍贵的东西啊，那我别吐出来，回去咽吧。两天以后他来找我了。他说你说的这个方法不行啊。我说怎么了，他说我咽了一天前后心冰冰凉，前后心就象一个大冰砣子一样。这时候我恍然大悟，对于我这个同学，食道癌手术之后的这个同学，他分泌大量的清稀的唾液，这不是金津，不是玉液，不是神池水，不是上池水，而是什么呢？是寒饮不化，是病理产物，是肝胃两寒，饮邪不化，他才分泌了这样的（东西）。阳不摄阴，他才分泌了这样的大量的寒饮。

       你看看有时侯你不遇到这种事情，你真以为所有的唾液都是好的。

       我说既然这样的话就别咽了。既然这样的话，我就给你吃药吧。开什么药？吴茱萸汤。吃了一个星期，唾液分泌减少，不用再随身带这个碗吐唾沫。吃了两个星期不吐唾沫了。

       当然治得了病，救不了命，他这个饮邪不化的证侯虽然缓解了，他毕竟是食道的肿瘤啊，又大概过了半年，我这位小学的同学，因为肿瘤的多处的转移，就大行西去了。

       所以我们在临床上，遇到一个吐涎沫的人，那可以判断，他是肝胃两寒、饮邪不化。实际上吐涎沫，可以是少阴肾阳饮邪不化，可以是脾阳虚饮邪不化，可以是肝胃两寒饮邪不化。就吐清稀的涎沫来说。这在《伤寒论》都有描述。

       我们在前面少阴病篇，讲到四逆汤的适应证的时候，曾经提到四逆汤的另外一个适应证，可以温化胸中的寒饮。你怎么知道胸中有寒饮呢。

       那个病人也可以经常吐清稀的唾液，那你怎么知道吐唾液是肾阳虚啊？

       从全身症状来看。

       而我们378 条，这种吐涎沫，你怎么知道是肝胃两寒呢？也是从其他症状来看，特别其中有一个头痛的症状。厥阴肝经头痛，它的疼痛的部位是在颠顶。为什么是颠顶痛啊？因为是足厥阴肝经和督脉交于颠顶。

       后头部疼痛的是太阳经受邪，前额疼痛的是阳明经受邪，偏头痛的是少阳经受邪，其他阴经都不到头。所以太阴病没有头痛，少阴病没有头痛。

       在诸多的阴经中，足阴经中，只有足厥阴肝经和督脉交于颠顶，所以当足厥阴肝经的寒邪、浊阴邪气循经上扰清窍的时候，可以出现头痛。头痛的部位是在颠顶，头痛的发作时间常常在深夜。因为这肝寒、阴寒的证侯，常常夜间发作，血分的证侯常常夜间加重。这是我们要注意的。

       我们在座的，有北京宣武中医院的同学，宣武中医院有一个很有特色的科室，那就是脉管炎科。所谓脉管炎，是动脉血栓形成以后，造成的末端的坏死，这种证侯疼痛。这个病房收了这样一个病人，夜里其它病人就别想睡觉，夜里痛得他叫，打杜冷丁来止痛。到了白天他倒是睡得呼噜呼噜的。为什么夜间重，就是因为病变在血分，病变在阴分。

       我们现在谈到的吴茱萸汤的适应证，它是肝胃两寒，浊阴邪气循经上扰清窍。自然界阴气最盛的时候，他最容易发病，所以夜间疼。

       我遇到一个病人，他的床头放着一个木头箱子，那个箱子上一大片漆没有。他的孩子告诉我，这是他爸爸夜里头痛，拿脑袋撞这个箱子，这一大片漆都给撞得脱落了，那个箱子就给撞了一个坑。头痛了那么多年，十来年的头痛。用吴茱萸汤，也就前前后后吃了一个月，他这个头痛就好了。

       所以上述三个症状，单有干呕可以用吴茱萸汤，单有吐涎沫可以用吴茱萸汤，单有颠顶痛、夜间重，可以用吴茱萸汤。见到其中任何一个症状，我们就可以用吴茱萸汤来治疗。

       吴茱萸汤的适应证，我们在《伤寒论》里头遇到过三次，我们不妨回忆一下。第一次是在阳明病篇遇到的，说“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。”大家还记得吧？那是阳明胃家虚寒，受纳无权。受纳无权，他一吃下就想吐，但是他没有吐出来，如果他要随口就吐出来的话，那是胃热了。所以受纳无权，食谷欲呕。

       第二次是我们在少阴病篇遇到的，说“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”我们在讲它的病机的时候，说它是胃家虚寒，胃寒气逆，剧烈呕吐造成的人体升降逆乱。升降逆乱以后，就导致了阴阳气不相顺接，而一时的出现了手脚发凉。在剧烈呕吐的同时，出现了手脚发凉。由于剧烈呕吐，气机逆乱，所以这个人痛苦难耐，表现了烦躁欲死。

       你看那个小孩子，得了急性胃肠炎的时候，在呕吐的时候，那不是在辗转反侧，坐卧不宁吗？家长拿手拍一拍后背，一方面告诉（他）家长在旁边，你不要紧张，不要害怕，实际上是对他这种痛苦难耐进行一种安慰。

       现在厥阴病篇的378 条，“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”这是肝胃两寒，浊阴上逆，所以说吴茱萸汤的适应证，病位主要在肝胃，病性主要是虚寒。

       对于寒性的呕吐，这是肝寒犯胃，也有少阴寒邪犯胃的，那就是377条，“呕而脉弱”，这个脉弱是正虚。“小便复利”，这是阳不摄阴，“身有微热”，如果这个“身有微热”是阳气来复的话，应当出现手脚转温，而现在“身有微热”反而见到“厥冷”这不是阳气恢复，而是虚阳外浮，或者是阴盛格阳。因此张仲景说“难治”。那么这个呕吐，显然就是少阴寒邪上逆，胃失和降所造成的，治疗用四逆汤。肝寒犯胃可以吐，少阴寒邪犯胃可以吐。

       下面我们看379 条。“呕而发热者，小柴胡汤主之”。呕吐又伴有发热的，用小柴胡汤来治疗。这一条曾似相识，在什么地方遇到过，在“太阳篇”遇到过。说“呕而发热者，柴胡汤证俱，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤……必蒸蒸而振，却发热汗出而解。”大家可能还记得这一条，我背得可能也不是太准确的。见到呕吐和发热，一般公认这是少阳病，胆热犯胃就出现喜呕、多呕、善呕，而这个发热呢是胆腑郁热。

       少阳病的热型有两个，邪在经的时候，正邪相争，互有进退，表现是往来寒热。热郁胆腑的时候，它就表现的是持续发热。当然胆腑郁热，胆热犯胃，用小柴胡汤是正治之法。这一条放到了劂阴病篇。怎么把一个少阳的病证，放到了厥阴病篇呢，所以后世医家就认为，这正是厥阴脏邪还腑，阴病出阳的表现。因为在太阴病篇，有这样的条文，说“伤寒，脉浮而缓，手足自温者是为系在太阴，太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日，大便硬者，为阳明病也。”大家还记得这一条吧？这是太阴湿浊不化，日久从阳明燥化而外出阳明，我们把它叫做太阴外薄阳明证，也把它叫做太阴病脏邪还腑，阴病出阳。

       在少阴病篇，我们曾经谈到，“少阴病八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也”。这条还记得吧，一个少阴病过了八九天，少阴病不应当有一身手足尽热，结果他却出现了一身手足尽热，因为少阴病要发热的话，它是发热的同时伴有手足厥冷，那是阴盛格阳啊，现在出现一身手足尽热，而不是手足厥冷，那就不是阴证，而是阳证。这是少阴外薄太阳，少阴外出太阳，不是太阳经，而是太阳腑。太阳腑有热，热迫血妄行，就可能出现尿血，“便血”就是尿血。

       所以少阴病有外出太阳的，太阴病有外出阳明的，难道厥阴病就没有外出少阳的吗？所以就把“呕而发热者，小柴胡汤主之”看成是厥阴脏邪还腑，阴病出阳，以此来体现三阴三阳之间病证的相互转化。三阴三阳之间，相表里两经之间在发病和病理上的联系。

       这是我们从阴阳两经之间关系的角度，来讲379 条。

       我们从另外一个角度来讲379 条。我们说厥阴病，不管哪一个证侯，它都是两极转化，下利，有寒有热，有虚有实。呕吐也应当有寒有热有虚有实。我们刚才讲的吴茱萸汤证，是肝寒犯胃，这是寒；讲的四逆汤证是少阴寒邪犯胃，也是寒；那么我们现在讲379 条，“呕而发热者，小柴胡汤主之”可不可以把它当成肝热犯胃，胃气上逆啊。肝有热，它也发热啊，肝热犯胃它也会呕吐啊。肝热犯胃，胃气上逆，同样也可以用小柴胡汤啊。

       所以“呕而发热者”我们既可以把它当作厥阴脏邪还腑，阴病出阳，也可以把它当作肝热犯胃，这样就使厥阴病篇呕吐的证侯，有寒有热，有虚有实，体现了厥阴病两极转化的这种特点。

       下面看376 条，“呕家有痈脓者，不可治呕，脓尽自愈”。所谓呕家，就是平素就经常有呕吐病的这个人，“有痈脓者”痈脓就是体内有化脓性的病灶，这显然是毒热内盛所造成的。当它出现吐脓血的时候，提示了痈脓破溃。痈脓破溃的吐脓血实际是机体排脓，给脓毒以出路的一种方式。内脏的化脓性的感染性的病灶化脓了，破溃了，通过呕吐排出体外，这是排脓、排毒的一种方式，这种呕吐，你不要用和胃降逆止呕的药，这就是说不可治呕，你不要用和胃降逆止呕的药来制止他吐脓。“脓尽自愈”把这个痈脓中的脓血吐干净了，它就不再吐了。这一条是告诉你，有时侯呕吐是机体排邪的一种表现，你不要强行的止吐。就象太阴病、少阴病，当他们自愈的时候，象太阴病，“虽暴烦下利，日十余行，必自止，此脾家实，腐秽当去故也”，那个下利，你不要去止下利，那是机体阳气恢复以后，排泄体内的湿浊邪气的一种表现，是给邪气以出路的一种表现，你不要用止泻的方法治疗。

       少阴病也有自利而愈的那个条文，那种自利也是少阴阳气恢复以后，排泄体内的寒湿邪气的一种表现，那种下利，也不要用止泻的方法来治疗。

       关于厥阴病篇所附的下利的证侯，所附的呕吐的证侯，我们就都谈完了。无论下利也罢，无论呕吐也罢，都体现了或寒或热或虚或实这样两极转化的特点。而在这里头非常重点的方证，有白头翁汤证，有吴茱萸汤证，这都是我们必须掌握的。

       厥阴病还剩下一点点内容，我们只好留待下次课来上。