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高血压如果不能早期诊断和正确治疗，是导致心肌梗死、卒中、肾功能衰竭和死亡最常见的因素。患者希望降压治疗能减少他们的疾病负担，而医生则希望采用最科学的证据来指导高血压的治疗。自从美国成人高血压指南第7次报告(JNC7)于2003年颁布后，2014美国高血压指南(JNC8)的正式颁布历经了十年，为历时最长的一部指南，而其与JNC7及其它欧洲高血压指南相比较，在内容、方法等方面的变迁，引起了全世界的争议。 365医学网 转载请注明 JNC 8 采用了严格的、以证据为基础的方法来推荐成人降压治疗时机、目标和降压治疗药物、方案。这些证据来自于大型随机对照临床研究（randomized controlled trials, RCTs），代表着确定疗效的金标准，而证据的质量和推荐建立在对主要心血管事件的疗效上。JNC 8提出了3个关键问题: 即何时开始治疗？降压的靶目标是什么？如何降压？9个推荐回答了这些问题。JNC8的变迁强调了简化诊治流程、强化血压管理的理念，同时关注群体获益、注重个体治疗安全。指南应当提供的是共同遵循的原则，而非以牺牲部分患者的安全换取另一些人群的获益最大化。 在美国，高血压影响7800万成年人，而且是心血管疾病和卒中的主要危险因素。据估计，80％的高血压患者正在接受治疗，只有52％高血压得到控制。因此，高血压治疗需要简单的指引，这可能挽救更多生命，减少靶器官损害和心血管事件，尤其是在低收入和中等收入和血压控制较差的国家。而JNC8的基本要求是采用循证医学证据提供降压的指导，其目的是便于基层医生掌握治疗，因此其特点是清晰明确、逻辑性强，文字简练，这与欧洲指南是不同的。美国拥有众多的高血压患者，因此制定一部通用、易于医生操作的简便指南是非常重要的。 365医学网 转载请注明 一. JNC8与JNC7的比较 365医学网 转载请注明 1. 指南制定方法 365医学网 转载请注明 JNC 8的专家组成员涉及专业包括高血压、心脏病学、一级预防、老年病、肾脏病、护理、药理学、临床试验、循证医学、流行病学、信息学等，JNC 8的制订遵循美国医学研究所（Institute of Medicine，IOM）标准，其标准非常严格，仅纳入大型RCT，这是与JNC7和其他几部指南的很大不同之处。其对纳入文献的标准作了严格限定，最终纳入了1966年1月1日-2009年12月31日的RCT研究。早期研究多为针对严重高血压的研究，样本量小；而后期研究纳入了许多轻型高血压患者，心血管事件需要经过很长时间才可能出现，因此需要的样本量较大。然而，高血压并非每个领域都有大规模RCT证据，因此JNC 7遵循研究证据评估和专家观点相结合最终做出推荐的原则。而欧洲指南在这方面表现更加充分，在有证据时采用证据，无证据时则遵循专家意见作出推荐，但同时也强调专家意见并不一定正确，需进一步研究加以证实。 365医学网 转载请注明 2. 何时开始启动治疗? 365医学网 转载请注明 JNC8中，对于≥60岁的老年患者，当血压≥150/90mmHg时可考虑开始药物治疗，并将血压控制在＜150/90 mmHg。但是，专家组强调，新指南规定的这一血压界值并不是重新定义高血压，此前由JNC7定义的高血压水平（≥ 140/90 mm Hg ）仍然有效。血压处于这一范围的人群，均应通过生活方式进行干预。年龄＜60岁者和（或）糖尿病和慢性肾病患者，血压≥140/90mmHg即考虑开始降压药物治疗，并将血压控制在此值＜140/90 mmHg。JNC 8中何时启动治疗的改变是为了保证每例接受治疗的患者在有获益（可能并非最大获益）的同时也是安全的。 365医学网 转载请注明 3．降压治疗目标值 365医学网 转载请注明 在JNC7指南中，分别为无合并症的高血压患者（目标血压<140/90mmHg）与糖尿病和慢性肾病等心血管高危人群（目标血压＜130/80 mmHg）推荐了不同的目标值。但JNC8指南认为，旧版指南中的上述建议缺乏充分依据，为心血管风险水平增高的高血压患者进行更为严格的血压控制可能不会使患者更多获益。JNC7指南中建议将老年高血压患者控制在＜140/90 mmHg。30-59岁高血压患者舒张压应低于90mmHg。但是这一年龄段高血压患者收缩压的推荐治疗目标值目前无充足的证据支持，30岁以下高血压患者舒张压的治疗目标值也无证据支持。因此专家组推荐，这类人群的高血压治疗目标应＜140/90 mm Hg。新指南仅根据年龄对降压目标值进行了区分：≥60岁的患者血压目标值为＜150/90mmHg，＜60岁者（≥18岁）的目标值为＜140/90 mmHg。糖尿病和慢性肾病患者的降压目标值同样为＜140/90 mmHg。 365医学网 转载请注明 4．关于一线降压药物的推荐 365医学网 转载请注明 与JNC7指南不同，新指南仅建议将噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）以及钙通道阻滞剂（CCB）作为一线降压药物，不再推荐β受体阻滞剂用于高血压患者的初始治疗。JNC8建议，非黑人高血压患者（包括糖尿病患者）可首选噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB治疗，黑人高血压患者（伴或不伴糖尿病）首选噻嗪类利尿剂与CCB。慢性肾病患者（无论是否伴糖尿病）应首选ACEI或ARB治疗。 365医学网 转载请注明 5．降压治疗方案的调整策略 365医学网 转载请注明 在初治高血压的药物治疗策略方面，JNC8认为以下三种方案均可考虑：（1）先选用一种药物治疗，逐渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标则加用第二种药物；（2）先选用一种药物治疗，血压不达标时不增加该药剂量，而是联合应用第二种药物，（3）若基线血压≥160/100mmHg，或患者血压超过目标血压20/10mmHg，可直接启动两种药物联合治疗（自由处方联合或用单片固定剂量复方制剂）。若经上述治疗血压未能达标，应指导患者继续强化生活方式改善，同时视患者具体情况尝试增加药物剂量或药物种类（仅限于噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB和CCB四种药物，但不建议联合应用ACEI与ARB）。经上述调整血压仍不达标时，可考虑增加其他药物（如β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等），必要时转高血压专科治疗。 365医学网 转载请注明 二. JNC8带来的争议 365医学网 转载请注明 1. JNC8采纳证据的争议 365医学网 转载请注明 关于对待不同情况的高血压患者何时开始治疗、应该达到的目标血压和治疗方案是存在争议的，包括国家心脏、肺、血液协会（National Heart, Lung, and Blood Institute，NHLBI）均不赞同JNC8，这与JNC7有受到广泛赞同其中有39个组织参与截然相反。因此，一些专家甚至要求撤回JNC8。因为JNC 8采纳的证据完全来自仅纳入大规模RCT，但对于高血压这一复杂情况，难以完全以RCT解决问题，并非所有领域的研究都可以设计RCT，尤其是生活方式。RCT也有不足之处，其纳入人群是经过筛选后的，不能完全代表真实世界情况。JNC 8虽然声称是基于循证证据，但其9项推荐中仅有11个证据，其中6个为专家共识、A类和B类证据各2个、C类证据1个，这也使得专家质疑其能否称为“循证指南”。JNC 8入选研究均为高血压研究，排除了高血压之外的人群，因此只有49篇参考文献。JNC 8 仅关注大型RCT可能导致只能回答在部分患者中的某些问题，还有许多问题是其无法解答的，例如对有合并症的患者（高血压合并心衰、冠心病、脑卒中等等）如何处理，这些问题虽然有证据但并非来自高血压研究所以未被纳入。 365医学网 转载请注明 2．降压启动时机和靶目标的争议 365医学网 转载请注明 许多人认为降压治疗还是应当尽早开始。JNC 8是根据血压水平开始降压治疗，而JNC 7是按照血压分类来进行血压管理的，那么究竟哪种方法更易操作？是根据血压水平还是血压分级？既往习惯的是一级高血压和非高危患者进行单药治疗、二级高血压和高危患者进行联合治疗的方法，但具体哪种方法更可行、更易操作还是可以思考和探讨的。 365医学网 转载请注明 关于对降压靶目标的争议，因JNC 8并未涉及风险评估，当然这与同时发布的其他指南已包括该内容有关，但心血管风险会影响降压靶目标的设定。而JNC8的编写专家认为不应推荐强化治疗将血压控制到低于临床试验研制的血压水平。首先，降低治疗阈值或目标值会大幅增加需药物治疗的人群，例如在美国将高血压治疗阈值从140/90 mmHg降到120/80 mmHg会使患者数翻倍，更多的患者会需要更多的药物来达到更低的血压目标，对药物的需求会大幅增加。而且，是否存在“J型曲线”还是未知，因此尚不明确血压降至更低水平是否会给患者带来更多获益或伤害。因此，在利弊尚不明确的情况下，采用过低的血压控制目标既浪费资源还会影响患者依从性。专家组认为，虽然一些研究显示起始降压治疗的血压阈值高于降压目标值，但从易于操作的角度考虑应建议二者趋于一致。 365医学网 转载请注明 3．降压药物的争议 365医学网 转载请注明 JNC 8专家组推荐的4类药物在对总死亡率以及心血管、脑血管和肾脏预后的影响方面并无差异，关于β受体阻滞剂被排除一线药物则存在很大争议。实际上目前只有JNC 8和英国国立健康与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE）指南将β受体阻滞剂排除在一线药物外。β受体阻滞剂的治疗地位仍值得讨论。JNC 8的专家组认为根据其引用的证据β受体阻滞剂不应再被推荐作为初始用药，当然如有强适应证时仍可选用；虽然利尿剂在改善心衰预后方面非常重要，但在基于整体证据的情况下并不认为这足以使利尿剂在初始治疗中的地位超越其他类药物，对黑人则推荐噻嗪类利尿剂和CCB。 365医学网 转载请注明 三. 对我国高血压指南的启示 365医学网 转载请注明 美国国家健康和营养调查（National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES）2003～2010年数据显示，高血压控制达标率为46.5％，未达标患者中有55.2％未接受治疗；而2010年我国疾病预防控制中心（CDC）慢病监测报告中达标率仅为6.6％，未达标者中76.2％未接受治疗。目前我国的降压达标率还很低，与美国的达标率差距很大，这提示还有许多高血压患者需要对血压的基本管理，因此通过简便易操作的方案使更多患者达标至关重要。 为达到这一目标，一部简单易行的指南是非常必要的，简化的起始降压治疗血压水平和控制目标有助于医生实施降压方案，同时还利于有效利用资源使更多患者达标。包括JNC 8在内的近2年高血压指南一个共同特点就是治疗目标和途径变得简单、统一，多数人群为140/90 mmHg。JNC 8的治疗路径也比较简化、易操作，提供了3种用药策略，医生可根据实际情况较灵活选择，尤其对基层医生更方便掌握。像JNC8这样一部简单、易于在更大范围推广的指南比较利于提高人群的血压控制率。JNC 8目的和内容非常明确和清晰，解决的是大多数患者的问题，但并不能代替临床判断，遇到具体的患者则需要慎重考虑，予以个体化治疗。 365医学网 转载请注明 JNC8在国际上具有广泛影响力，该指南的研究方法、学术观点与相关推荐建议具有很好的参考价值。但JNC8纳入临床的RCT主要是来自白人和黑人，也是针对美国高血压患者制定，不应直接照搬到我国。中国是一个卒中大国，血压控制也显得更为重要。在我们临床实践中，需要我们中国人的RCT证据来修订指南，如降压目标是否要放宽到140/90 mmHg，这更将容易实现；对糖尿病和CKD的患者的降压目标也是需要讨论的，因为我国也无关于＜130/80 mmHg的证据，并且在这些人群中也很难达到很好的用药依从性。另外，在未来在中国指南的制定中，将65岁以上人群定为老年人，这与JNC 8选择60岁为界限是不同的。降压药物的选择，尤其在β受体阻滞剂方面差别最大。因此，以我国高血压防治指南为依据，学习JNC8的核心目标和理念，结合我国的具体国情，才能更好发挥指南的指导作用，提高血压控制达标率、最大程度通过降压治疗预防心脑血管并发症。365医学网 转载请注明 365医学网 转载请注明 参考文献 365医学网 转载请注明 1. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014 5;311(5):507-520. 365医学网 转载请注明 2. Materson BJ. JNC 8 transmogrified. J Clin Hypertens (Greenwich). 2013 Oct;15(10):704. 365医学网 转载请注明 3. Mancia G .Hypertension: Strengths and limitations of the JNC 8 hypertension guidelines. Nat Rev Cardiol. 2014 Apr;11(4):189-190. 365医学网 转载请注明 4. Sox HC. Assessing the trustworthiness of the guideline for management of high blood pressure in adults. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):472-474. 365医学网 转载请注明 365医学网 转载请注明 |
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