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肖相如按：本文为北京中医药大学方剂教研室的杨桢、高琳、李庆业老师合作写成的有关中医方剂君药的一些探讨，首发于2010年8月《中国中医基础医学杂志》第16卷第8期。文章思路清晰，见解独到，希望能引发大家的思考和讨论。 君臣佐使的方剂结构分析法是方剂配伍理论的重要基石，为方剂学所独有，借此来说明药物之间的相互关系，阐明药物发挥作用的方式和途径。 在方剂学基础理论的研究中，关于君药的讨论一直是重点和热点问题。 随着大量方剂的不断涌现，不同医家对方剂中药物间的配伍意义产生了很多新看法，这就更需要建立一个共同方剂结构分析的依据和准则。 就此，本文从方剂的君药入手，提出靶证和立法是确立君药的两个基本前提，君药是针对“靶证”设立的，也是对靶证病机的本质理解，立法是君药选择的依据，君药是立法思想的具体体现。 在君药的选择中，宜强调强效、广效、数量少三原则。而针对多因多环节复杂病机的方剂中，方剂的君药会随核心靶证的变化而具有可变性。现分论如下。 一. 两个前提——靶证与立法 靶证 现代方剂学对君药的定义是：“方中针对主病或主证（包括病机），起主要治疗作用的药物。”这是对《素问·至真要大论》中“主病之谓君”论述的发展和补充。 从这个定义出发，现代方剂学界对君药的理解形成了两个共识。 一是方剂的针对性，方剂是对证而设，不能脱离主治证来讨论方剂，因此主治和组成、用法、功用、方解、临床运用一道成为每个方剂的核心属性；二是君药在方剂中发挥主要作用。 在共识之外，也有一些分歧，分歧主要在如何理解“主病或主证”以及如何界定“主要作用”。在君药定义描述中的三个“主”字的意义是否一样？ 我们先讨论学术界对“主病或主证”理解方面的分歧。 金元时期，成无己在《药方论序》中指出，君药“主病”的“主对治疗”； 清·吴仪洛《成方切用》中解释：“主病者，对证之要药也，故谓之君”； 《本草衍义》认为“君者，主此一方”。 此处的“主”是一个动词化的词汇，是指“主要治疗”、“起主要治疗作用”、“在方中起主导作用”，而不是形容词“主要的”意思，不是说“君药用于治疗主要的病证”。 另外，按照辨证论治的规范来看，“证-法-方-君药”的层次感是很清楚的，君药位于这个链条的末端，是在辨证立法后选定的。 不管是针对复杂病证中的哪一个环节进行治疗，在立法确定后组方中发挥主要作用的药物就是君药。而此时所针对的病证环节，可能是传统意义上的“主证”，也可能是为引起患者当前最大痛苦的次要症状（如止嗽散）。 鉴于此，为避免文字上的歧义和混淆，我们建议将“主证”改称为“靶证”，也就是“所主病证”的含义。 提出方剂是为“靶证”设计的，是要强调方剂与其特定治疗病证之间的紧密关系，不能跳过立法与选方直接将证与药挂钩，这样将有助于在教学中训练“理-法-方-药”的思维习惯。 由此得出经过辨证的结论即“靶证”是立法组方的大前提。 立法 立法是在对靶证的病因病机充分剖析之后针对性地提出的，是对靶证提出的治疗方案。 组方选定君药要充分体现立法要求，君药与立法的关系更为紧密。 立法源于对证的理解，选药是立法思想的药物化过程，君药体现主要的立法思想。 1. 立法是针对靶证的解决方案 立法是依据靶证的病机环节针对性展开的。 立法的核心目标就是对靶证的病因病机进行合理的处置，确立正确的方法以有效干预病机演变过程，最终达到对靶证的治疗。 立法的内涵是对靶证病因病机针对性处理的目标、方式、步骤和结果的有效概括，而君药应该尽可能全面、有效地反映这个过程。 因此，君药的确立也是以立法为前提的。 立法的主要内容包含两个方面：一是要达到的总体目标或结果；二是达到目标的步骤和实现的途径。 前者常常以功用的形式出现，比如止痛、安神等；后者往往表述方式较多，有时出现在功用中，比如活血化瘀、发汗等，有时则是在叙述药物的配伍关系时表达出来，如“培土生金”等。 在中医理论的长期实践中发现，一个概括性立法可以有多个实现方式，而实现立法的药物就更加丰富。 以祛湿这一基本立法为例，用药选择之丰富可见一斑。 从祛湿方法而言，苦燥可以祛湿（可选药黄芩、黄连、黄柏等），芳香可以化湿（可选药藿香、苍术、佩兰等），利水可以祛湿（可选药茯苓、车前子、滑石等）等。 其分别长于针对上、中、下三焦的水湿停聚，依据靶证确立正确的立法，根据立法选取不同的祛湿方式，其君药的选择必然存在差异。 对于单一病因，病机简单，对脏腑的损害单一，病势又轻浅者，立法往往简单而明确，以解除病因或消除该病因带来的症状为目标。此时，针对病因选取君药即可。 而对于病因和证候都相对复杂内伤疾病，因其病程相对较长，损害脏腑较多，且脏腑之间还存在着千丝万缕的联系； 或者疾病出现时，其症状表现相当复杂，有时难以真实地反映出脏腑损害情况，这样的情况下就必须认真梳理靶证的诸多环节，缜密立法，慎重选择君药。 可以看出，立法过程是提出一个针对靶证的完整解决方案。 2. 君药应体现主要的立法意图 方剂中最应体现立法本意的药物是君药。立法意图是判别方剂君药的主要依据。 比如，朱震亨《格致余论·难产胞损淋沥论》中分析难产胞损时指出：“难产之由，多是气虚，难产之后，血气尤虚……因以参、术为君，芎、归为臣。” 对于病机环节十分清楚，因果关系明了，单链式的疾病演变过程，也许抓住一个核心环节，立法和君药选择也就明了。 再如逍遥散证，病机为“肝郁—脾虚—血虚”的渐进式、环环相扣的模式；立法对应为“疏肝、健脾、养血”；君药则可对应为“柴胡、白术、当归”。 这个模型选择了病机的重要环节的各个节点，配置具有代表性的药物。 但逍遥散证这种单链模式在内伤杂病中不是主要的，更多的是多点、多位、交叉的复链模式，有如多个相关的小证组合而成的复合证，辨证明确以后，确立立法比较容易，但君药的选择就相对困难了。 如苏子降气汤证，其病机核心是上实下虚，上实为痰涎壅盛、气机阻滞；下虚为肾虚肾不纳气，肾阳不足，气化不利。 立法当降气消痰平喘，温肾纳气；君药应体现立法的这两方面意图，君药选择苏子一味显然难说完整表达了立法意图。 二. 三原则——强效、广效、数量少 在这三个“主”字中，最后一个即在“君药在方中起主要作用”的意思上没有异议，但在如何界定“主要作用”方面分歧严重，这些分歧出现在不同版本的《方剂学》教科书中，因此我们常常看到同一个方剂君药却不一样。 为了在方剂分析中更加清晰地界定君药，我们提出一些君药判别的条件和原则。 君药的效力 强效原则君药在方中具有决定性的作用，这就要求君药应该具有较强的效力。 有些人认为，这一要求可以转化为两种表现形式：一是选用的君药应药力最强，二是用量最大。此议引来无数解释和议论，歧义多，至今问题仍没有得到有效的解决。 1. 药力最强？ 确切地说，到目前为止对中药药力（药力不是一个有固定涵义的名词，下也称药效）强弱的判别还没有一个完全一致的认识，但这并不妨碍长期以来形成对药力强度的一般共识。 在中药同类药物中，以某个药物特性为参照，可以基本判定药物功效的强弱。比如发汗的药物，麻黄的作用强于紫苏，这是基本共识。 应该注意的是，药效强固然重要，但是要强得恰如其分，与证要匹配。比如牛黄的清热作用极好，但不能所有的清热解毒方剂都选用牛黄作为君药。 处方和分析成方，对方中药物的药效的理解是不一样的。 分析成方的时候，可能是要找出方中同类药物中药力最强的，以确认其君药的可能。 而辨证处方却是要在一些相似功效的药物中寻求药效与靶证最为匹配药物，而不是找同类药性中最强药效的药物。 2. 用量最大？ 关于君药用量方面，张元素云：“为君最多，臣次之，佐使又次之。药之于证，所主同者，则各等分。” 李杲《脾胃论》云：“君药分量最多，臣药次之，使药又次之，不可令臣过于君，君臣有序，相与宣摄，则可以御邪除病矣。” 现在看来，这样的论述并不是很精确。 在一张方子中比较各药物间的绝对重量是没有什么意义的，因为目前不同药物之间的量效关系具有不可比性。 如果要想初步解决这个问题，可以依据各药的常规用量，首先确立药物间与常用量相对应的相对量效比例。 比如，石膏的常用量在15g～60g，如果石膏的用量没有超过常用量的中限，就根本谈不到重用。相比较而言，大多数草木类药物用量达到30g，都已超过常规的用量。 如果确实需要对不同的药物进行比较，我们可以在其常用量范围内再分档，考察药物实际用量间的相对关系。 例如在麻杏石甘汤中，麻黄的经验用量是9g（常用量2g～9g），石膏的经验用量是18g，麻黄用的是常用量的上限，石膏则接近常用量的下限。 而且这两个药物在所属的分类中的药力都是最强的。由此看来，虽然石膏的用量为麻黄的2倍，但很难说石膏是重用。 3. 关于中药效力的约定 既然药力与药量的判断都缺乏可以依循的更为有效的办法，我们能否有一个可以计算和比较的中药的量效系统？ 即使不能非常精确，若能获得一个大致的标准也是必要和可行的。这样的问题应该可以通过经验和实验来解决。 目前通过经验来的方法最为简便易行，因此我们提出一个解决方案，主要有3个依据： 一是药效依据，即以重要本草著作中对各类药物药效的比较，从分类排列顺序（即目录顺序）中可以得到大致结论。这也是最重要的依据。 二是用量依据，即以自身的常用量范围分级分档作为评价依据。 三是频度依据，即以药物习惯使用频度作为评价。而对中药效力的实验研究，在未来的中药方剂发展中可以使药效的强弱问题得到逐步解决。 4. 配伍优势 配伍增效是配伍的主要原因之一。应该优先关注君药的配伍增效问题。 事实上，在大量方剂中，可以看出配伍很多臣药、佐药来为君药增效。这些药物的配伍指向，也应该是确立君药的一个重要途径。 比如川芎茶调散中，有大量的祛风药，那么君药可能是一个祛风药。 5. 特异的药性 方剂配伍选药的目的之一是要充分发挥药物的专长，有特殊作用的药物可以充当主治其相应靶证的君药。 如萆薢分清饮中的萆薢对膏淋的作用；地榆槐角丸中地榆、槐角的清肠止血作用；安宫牛黄丸中牛黄的清热解毒、开窍醒神的作用等。 君药的覆盖面 广效原则 在涉及多因、多环节的病机中，如果一个药物的功效可以覆盖几个病因、几个环节，一般会选择这样的药物作为君药。 例如藿香正气散证，病机是外感风寒，内伤湿滞；立法是解表、化湿；因此君药就选择既具有解表作用，又具有化湿作用的藿香。 君药应该尽可能覆盖主要的病因和主要的病机环节。当单一药物不能充分表达立法的主要意图时，就应该联合用药，组成君药。 比如，半夏厚朴汤治疗痰气交阻的梅核气，立法行气散结，降逆化痰，选择的君药是行气的厚朴和降逆化痰的半夏的联合运用。 君药的数量 量少原则 君药的数量应该越少越好。 选择君药是一个表意的问题，也就是起到体现立法的意图即可，完整表达了本次立法意图的主要药物就应该是君药。 1. 相同功效不重复 作为君药，单药可以表达立法意图的，不必多药表达。相须配伍中，并不需功效重叠的2个药物联合作为君药。 比如用荆芥、防风来祛风，只宜选择其中一个作为君药。这样处理会使方剂的结构显得更加简单、表达更简洁，便于理解和分析。 正如平胃散中苍术化湿，五苓散中泽泻利水，药物虽少但配伍意图十分明确。 2. 复杂病机联合君药 多因、多点、多环节的病机是多君药形成的原因。 比如三仁汤证的立法是宣畅气机、清热利湿（宣肺、芳香化湿健脾、利湿）；对应的君药是杏仁、白蔻仁、薏苡仁。 其立法意图一是条畅肺脾的气机，决定了杏仁和白蔻仁的选择；二是利湿，决定了苡仁的选择。 这样三药合用完整地表达了一个立法意图，涉及了主水的各个脏腑，这是联合君药的主要表达方式。 三. 影响君药确定的其他因素 我们通过分析大学本科教材中的大量方剂，发现君药的确立还有一些其他因素。 比如依据组方者的本意或释方者的妙悟，确定相应的君药以诠释某个理论或体现某种治法，如桂枝汤、一贯煎、左金丸。 还有习惯与学术传统的影响，以及现代研究成果的渗透，如炙甘草汤中的君药争论。 四. 正确认识君药的动态性 同一个方剂让不同的人分析，可能会得出不一样的君药，这种现象让很多人不愿面对。 其实不必为此尴尬，这是君药的一个重要的特性——不确定性，也就是说方剂的君药是动态的。君药动态说，可以更有效地解释那些大方所针对的庞杂的主治证。 君药的不确定性，能够使得对方剂的解释系统开放，使得方剂理论能够有效地解释方剂在不同主治方向上君药的变化。 正如大量类似防风通圣散的方剂，主治证是很多证的融合，在应用于侧重不同的病证时，完全可以有不一样的君药。 类似的还有仙方活命饮，是所谓“疡门开手第一方”，一来是称赞其疗效，二来是褒奖其适用面之广。该方既可用于疮疡初起，又可用于热性疮疡的其他多期，所处不同的病程期，其君药也应该不同。 从这一原理出发，我们完全不必把动态方剂的君药固定不变。 如参苓白术散所治疗的两个主治证是有差异的。 当健脾渗湿用以治疗泄泻时，人参、白术、茯苓为君药；当用于脾湿痰多咳嗽时，人参（白术）、桔梗是否可为君药？ 归脾汤治疗心脾两虚证，主药是黄芪（为什么不能是人参）、龙眼肉；当用于脾不统血的出血时，黄芪、白术作为君药是否更合理？ |
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