病例分享：干扰素相关血栓性微血管病一例

多发性硬化（MS）与肾小球肾炎的报道很少。干扰素治疗和肾脏病临床表现相关包括塌陷型肾小球病和血栓性微血管病（TMA），近来发现干扰素相关 TMA 与肾脏疾病进展相关，导致不可逆肾功能损害。意大利的都灵大学的 Barbara Piccoli 博士等在 2016 年 4 月 Kidney International 杂志上报道一例少见的干扰素相关血栓性微血管病。现在此与大家分享此病例。

病例介绍 

患者男性，31 岁，白人，由于多发性硬化复发缓解型（RRMS）于神经科治疗，无高血压病史及其他神经系统疾病， 3 年前出现蛋白尿 0.7~2 g/d 转入肾科，15 年前患者诊断为 RRMS，开始使用糖皮质激素治疗，从 2003 年使用干扰素 β-1α 治疗。

实验室检查

肾脏超声正常，血清肌酐 0.83 mg/dl，EPI-eGFR 112 ml/min/1.73m²，血尿素氮 13 mg/dl，胆固醇 210 mg/dl，甘油三酯 413 mg/dl，补体和免疫球蛋白、抗核抗体、可提取性核抗原、抗 dsDNA、抗中性粒细胞胞浆抗体正常范围，HIV、乙肝和丙肝抗原抗体检测阴性。蛋白尿 0.7~2 g/d。

肾组织活检出现严重的肾小球病变表现为血栓性微血管病（TMA），包括系膜溶解和双轨征，其中一个肾小球表现为塌陷型肾小球病，塌陷型肾小球病是 TMA 的特点。3 个小球未见免疫荧光沉积，肾间质正常。（图 1）

图 1 为光镜：微血管病的系膜溶解，毛细血管袢双轨征（→）（银染图片，放大倍数 1000 倍）

图 2 为电镜：血栓性微血管病的超微结构：双轨征伴内皮下扩张（→），肾小球上皮细胞窗孔丢失，细胞间缺乏电子致密物沉积

该患者停止干扰素治疗，蛋白尿迅速下降 (4 周内尿蛋白 <0.5 g/d)，然而治疗停止两个月后，出现更严重的视神经炎复发，改用硫唑嘌呤的维持治疗加用大剂量激素。

诊断：干扰素相关血栓性微血管病

患者最后一次随访血压正常，血清肌酐 0.9 mg/dl，尿蛋白 155 mg/d。

干扰素相关 TMA 的发病机制尚未明确，干扰素抗血管生成可能启动微血管病，有非洲美国人报道认为载脂蛋白 L1 高风险基因突变有关，定位于第 7 外显子，干扰素及其受体刺激干扰素的产生，导致载脂蛋白 L1 相关肾脏病，包括塌陷型肾小球病。然而并未在该患者中显现载脂蛋白 L1 基因突变。

尽管长期干扰素治疗很少出现肾毒性，但是一旦出现高血压、蛋白尿、肾功能不全，需要考虑干扰素停止治疗，不需要进一步特殊的治疗，可能会出现蛋白尿缓解。

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编辑： 于昉