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1．寒温并用 寒热错杂之证在临床上十分常见，由于病情日久、体质因素、感邪部位的不同，均可导致寒热错杂证的发生。调和寒热法临床主要针对寒热错杂之证，尤在脾胃病中更为多见。寒热 错杂证的代表经方乌梅丸，治疗寒热错杂的胃肠疾病，收效显著。故在临床治疗过程中“ 谨守病机，随证治之。” 吕某，男，53岁。2008年12月10日初诊。 腹泻9年余。9年前因食辣物出现腹中不适，之后时有腹痛，伴腹泻，里急后重，服黄连素好 转。现仍时有腹泻，每日2～3次，小便清长，劳累则背部不舒，四肢不温，倦怠无力，纳可寐安，舌红胖齿痕，苔黄，脉缓。辨为寒热错杂证，治宜清上温下、调和寒热，方用乌梅丸加味。药用：乌梅50克、附子15克( 先煎) 、桂枝10克、干姜10克、细辛6克、川椒10克、黄柏10克、黄连10克、当归10克、党参15克、生薏米30克。7剂，水煎服，日2剂。12月17日复诊：大便已基本正常，每日1次，余证均缓。 （按）：患者腹泻日久，当属“ 久利” ，其致病原因为饮食不节所致脾胃功能障碍。其中四肢不温，倦怠无力，小便清长等为下焦虚寒之症，而其舌红胖齿痕，苔黄则为上焦内热之象，故用乌梅丸治之。《素问· 阴阳应象大论篇》说：“ 浊气在上，则生麒胀，清气在下，则生飧泄。” 用乌梅丸以清上温下，益气生津，恢复脾胃升清降浊功能，从而可治疗脾胃病中因寒热互结而引起的泄泻。乌梅丸中乌梅收敛固涩、养阴生津，配干姜、川椒、细辛、附子、桂枝温脏散寒，黄柏、黄连清热解毒，人参、当归益气养血，另配生薏米以健脾渗湿。诸药并用，则寒热调和、气机升降通畅，邪去正安。 2．补泻兼施 临证治疗中，祛邪的同时又要重视对正气的调补。正如《内经》所说：“ 正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。” 通过对病人自身正气的扶助和激发，达到治疗作用，并可在一定程度上减少病证的复发。旋覆代赭汤对反流性食管炎的治疗就是补泻兼施的一个案例。 王某，女，71岁。2009年5月13日初诊。反酸5年。曾于2007年1月行食管癌手术，术后经西药治疗效果不显。刻诊：反酸频繁，食物上返，烧心，嗳气，胃胀喜温喜按，时心下痞，咽堵有痰，吐之不出，咽之不下，色白质粘，口干口苦，口中异味，性急易怒，心悸易惊，短气胸闷，全身乏力，纳可寐安，大便质粘，1 ／日，小便调。舌红胖，边齿痕，苔白黄腻，脉弦。辨为胃虚气逆证，治宜补益脾胃、降逆止酸，方用旋复代赭汤加味：旋复花15克( 包煎) 、代赭石5克( 先煎) 、人参15克、半夏15克、黄连18克、吴茱萸 3克、乌贼骨20克、大贝20克、黄芩10克、柴胡10克、桂枝10克、生龙骨30克( 先煎) 、生牡蛎30克( 先煎) 、炙甘草10克、熟军3克、茯苓15克、生姜3片、大枣5枚。7剂，水煎服，日2次。5月20日复诊：述其反酸症状明显减轻，诸症均缓。服药3月，诸症大减。 （按）：此案为食管癌术后出现的反酸之症。方用旋复代赭汤以降逆化痰，益气和胃。既调其胃胀喜温喜按之胃虚证，又治其咽堵有痰、吐之不出、咽之不下、食物上返、嗳气等痰阻气逆之证。方中用代赭石重镇降逆，旋复花下气消痰、降气止嗳，生姜降逆和胃，人参、炙甘草、大枣补益脾胃。配合黄连、吴茱萸、乌贼骨、大贝以降逆止酸，配合柴胡加龙骨牡蛎汤以和解少阳、通阳泄热。 诸药合用，补中有泻，补泻兼施，共达和胃化痰，镇肝降逆之功。 3．辛开苦降 在脾胃病的治疗过程中，常症见心下痞满、恶心呕吐、肠鸣下利等。治疗此类病证，常 用辛温药如干姜、生姜、半夏等与苦寒药黄连、黄芩等相配，调和肠胃。此类药适用于肠胃不和之虚实夹杂、升降失调证。代表方剂如半夏泻心汤、黄连汤等。治寒热错杂之痞证方选半夏泻心汤，治寒热错杂之胃痛方选黄连汤。 李某，男，46岁。2009年5月4曰初诊。 胃脘痞满3年余。患者自诉因饮食不节、受凉等原因致胃中气堵感，伴隐痛，喜温喜按，嗳气后舒，于受凉或平躺时加重，偶反酸，时欲呕，性急易怒，情志不舒时胃中不适加重，时伴两胁不适，纳可寐安，大便基本成形，1～2／日，小便可。舌质淡红暗胖，尖红点，边齿痕，苔薄黄，脉沉细。辨为中气虚弱、寒热错杂证，治宜寒热平调、消痞散结，方用半夏泻心汤加味：半夏10克、黄连10克、黄芩10克、干姜10克、党参15克、薄荷6克、柴胡10克、茯苓15克、当归20克、炙甘草6克、白芍10克、白术15克、生姜3片、大枣5枚。7剂，水煎服，日2次。5月11日复诊：胃脘痞满大减，诸症缓。继服14剂，诸症愈。 （按）：此案为中气虚弱，寒热错杂之痞证。用半夏泻心汤寒温并用以和其阴阳，苦辛并进以调其升降，补泻兼施以顾其虚实。寒去热清，升降复常，则痞满可除、呕利自愈。方中半夏可散结除痞，又善降逆止呕：干姜可温中散寒；黄芩、黄连可泄热开痞；人参、大枣甘温益气，以补脾虚；甘草补脾而调和诸药。根据其情志不舒等症状，配柴胡、白芍、茯苓、白术等以疏肝健脾。师从其法，随证加减，广泛用于中焦寒热错杂、升降失调诸症。 4．和解少阳 和法原为治疗伤寒邪入少阳而设，少阳位于太阳、阳明表里之间。《伤寒明理论》中有言：“ 伤寒? ? 其于不内不外，半表半里，既非发汗之所宜，又非吐下之所对，是当和解，则可以矣” 小柴胡汤治疗少阳枢机不利之证，柴胡与黄芩相配，既可透泄少阳之邪，又可清泄少阳半里之热。无论是单独使用，亦或是联合使用，只要病机符合，均可收到显著效果。 魏某，男，72岁。2009年3月11日初诊。 口苦、胃痞5月余。5个月前因情志不遂致胃胀满，喜温喜按，饭后甚，嗳气多，口苦，口干 夜甚，夜间起红疹，痒甚，胁肋及后背偏内侧多，皮肤偏干，纳可寐安，大便1／日，成形，小便调。舌暗红，苔前少，后黄腻，脉沉弦尺弱。辨为少阳枢机不利之证，治宜和解少阳，方用小柴胡汤加味：柴胡15克、黄芩9克、半夏5克、党参10克、木香6克、砂仁10 克、陈皮6克、茯苓10克、白术10克、炙草6克、水牛角粉20克、生地15克、赤芍10克、丹皮10克，生姜3片，大枣5枚。7剂，水煎服，日2剂。3月18日复诊：口苦、胃痞明显减轻，皮肤红疹明显减轻，余症均缓。 （按）：少阳位于半表半里之间，非汗、吐、下所宜，治宜和解少阳法。方中柴胡入肝胆经，疏泄气机；黄芩清泄少阳半表半里之热；半夏、大枣益气健脾；炙甘草助参、枣扶正，且能调和诸药。根据其胃部胀满等症状加用木香、砂仁、陈皮、茯苓、白术等益气健脾，配水牛角粉、生地、赤芍、丹皮等凉血散瘀。诸药合用，以和解少阳为主，兼补胃气，使邪气得解，枢机得利，胃气调和。方 证相合，收效显著。 5．调和肝脾 肝气不舒常常是各种脾胃病的诱因，肝气郁结，横逆犯胃；或郁久化热，肝胃不和，气机阻滞，升降失调而发病。所以在治疗脾胃病的同时，应重视对病人情志的调节。龚廷贤云：“ 肝木，脾土之贼，木日曲直作酸，故疏肝则胃气畅矣” 。需要指出的是，调和肝脾法不仅是对现有症状的治疗，也包含治未病的思想，临证中，多有肝病及脾或脾病及肝，需肝脾同调。 周某，女，52岁。2008年10月27日初诊。 胃胀连及两胁胀闷5月余。胃脘胀满，两胁胀闷疼痛，恶心欲呕，不思饮食，时腹痛，胃中水鸣音，手足不温，纳少寐可，大便3～4日一行，小便色黄。舌红，边齿痕，苔薄黄，脉弦。辨为肝脾气郁证，治宜疏肝理脾，方用四逆散加味：枳实10克、柴胡10克、白芍10克、党参15克、茯 苓15克、白术30克、炒麦芽30克、半夏曲15克、厚朴花20克、麻子仁30克、炙甘草6克。7剂，水煎服，日2剂。11月5日复诊：胃胀及胁胀明显缓解，余证皆缓。 （按）：此案为肝脾气郁证。方用四逆汤透邪解郁，调畅气机。方中柴胡可疏肝解郁，透邪外出；白芍敛阴养血柔肝；枳实可理气解郁，泻热破结；甘草调和诸药，益脾和中。配失笑丸以消痞除满，健脾和胃；配麻子仁以润肠通便。诸药并用，共奏疏肝理脾之效，使气血调畅，清阳得伸，痞满得除。临床中，四逆散加减治疗肝脾气郁所致胁肋脘腹疼痛诸症，常常收效显著。 |
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