本文是胡希恕先生论述下利病的诊治经验，为了让大家便于理解，小编同时整理了胡老和历代医家的一些相关的诊治验案，相信会对大家有所启发。 文/胡希恕 有关下利的讨论：下利有菌者，即今谓之痢疾，无菌者为肠炎，均为本部分讨论的范围。 下利而有表证，表里并病，视其阴阳属性，应遵先表后里，或先里后表之法；表里合病，依法当合治之，此为正治。 例如阳性病中，下利而有表证者，有汗者与桂枝汤加葛根；无汗者与葛根汤。 刘某，男，41岁。 患病已三月，项背强紧，顾盼俯仰不能自如，自汗出而恶风。问其大便则称稀溏，每日二三次，伴有脱肛与后重等症。切其脉浮，视其舌苔白润。 刘老辨脉浮、汗出恶风为桂枝证；项背拘急而强几几为太阳经输气血不利所致；大便溏薄，肛肠下坠后重，则为阳明受邪，升清不利之象。 桂枝15g，白芍15g，葛根16g，生姜12g，炙甘草10g，大枣12枚。服药后，不须啜粥。 连服七剂，诸症皆爽然而愈。（《刘渡舟临证验案精选》） 吴妇，忽腹大痛大泻，医投以消滞行气之品，愈甚。予诊脉浮数，且兼表证，知为太阳阳明合病也。 但仲景只云下利，并未言痛。然证与书，每每不能恰合，当以意消息得之。 仍投以葛根汤，汗出而愈。（《医权初编》卷下） 下利不止、脉促、喘而汗出者，此里热壅盛，表亦未解，当与葛根黄芩黄连汤清内外之热，喘利自止。 彭某，女性、30岁，病历号31221，1965年8月26日初诊。 前天中午吃葡萄，晚上又受凉，今早感无力腿酸口渴，喝了四杯热茶即觉身热恶寒。下午心烦汗出，腹痛腹泻三次而来门诊，苔白腻，脉滑数寸浮。 证属外内皆热之下利，为葛根芩连汤的适应证。 故与之：葛根24克，黄芩10克，黄连9克，炙甘草6克 结果：上药服一剂后腹痛腹泻减，三剂后证已。（《经方传真》） 如下利兼有表证，小便不利而渴欲饮水者，宜与五苓散，利小便止利，两解其表里。 患者男性，四十七岁。初诊：一九五七年六月十一日。 水泻三日，日夜各十余次，不欲饮食，泛泛欲吐，小便极少，饮入即从大便出，发热，有汗，头痛，全身倦重，腹隐痛时鸣，舌淡苔薄，脉浮数。 此乃外感挟湿，宜五苓散加味。 桂枝6g，猪苓12g，赤苓12g，泽泻10g，苍白术各10g，厚朴3g。服三剂痊愈。（《伤寒论方运用法》） 若为中虚少热，下利不止、心下痞硬之协热利，与桂枝人参汤。 陈某，19岁。 主诉：头疼身痛，发热恶寒，大便作泻，每日四五次，无红白黏液，腹中绵绵作痛。前医用藿香正气散未能取效。 诊査：切其脉浮弦而缓，舌苔薄白而润。 辨证：余辨为表里皆寒的“协热利”证。 治法：用桂枝人参汤。令其先煮理中汤，后下桂枝，日夜服之。 服上方药两剂而愈。（《中国现代名中医医案精华（三）》） 下利而现少阴证者，此表阴证而兼下利，但未至下利清谷的少阴太阴并病的程度，可用白通汤。 周孔昌，体肥而弱，忽然腹痛泄泻，十指梢冷，脉甚微，因与理中汤。 服后泻未止而厥逆愈进，腹痛愈甚，再诊无脉，知阴寒入肾。盖理中者，仅理中焦，与下焦迥别，改进白通汤，一服而安。（《谢映庐医案·吐泻门》） 下利，阳性病居多，且多有发热、腹痛。若不见表证，亦不见柴胡证者，多属黄芩汤证。 若同时伴有呕逆（干呕，下利，发热），偏于实者（有腹痛），用黄芩加半夏生姜汤。 偏于虚者（无腹痛而有心下痞硬），用六物黄芩汤（《外台》黄芩汤）。 此证若烦热较甚，进而心悸而烦者，更当用黄连汤治之。 若此证属上热（热亢于上，胸中烦热）、下寒（下利，心下痞硬），食入即吐者，当以干姜黄芩黄连人参汤主之。 28岁妇女，忽然发热恶寒，头痛，下利腹痛，渴而欲饮，下腹胀略重，下利次数频频增加。 与桂枝加芍药汤无效，下利愈甚，里急后重。与黄芩汤，立刻痊愈。（《临床应用汉方处方解说》） 朱某，男，26岁，工人。 病史：患下利证，心中烦热，恶心不欲食，头眩，大便水泻，日10余次，两手厥冷。脉沉细，舌质淡而苔微黄。 证属：脾阳不足，胃中积热。 治宜：清上温下，交通阴阳。 处方：黄连10g，干姜10g，党参10g，半夏10g，甘草10g，肉桂6g，大枣8枚。 服药后，便泻顿减，烦热亦轻，食欲较前好转，连服3剂，泄泻止，烦呕之症亦消失。后以健脾和胃法调理而愈。（《邢锡波医案集》） 白叶乡林某，五十岁，患胃病已久。 近来时常呕吐，胸间痞闷，一见食物便产生恶心感，有时勉强进食少许，有时食下即呕，口微燥，大便溏泄，一日两三次，脉虚数。与干姜黄芩黄连人参汤。 处方：横纹潞五钱，北干姜三钱，黄芩二钱，黄连一钱五分。 水煎，煎后待稍和时分四次服。 服一剂后，呕吐泄泻均愈。（《伤寒论汇要分析·厥阴病篇》） 若下利而显柴胡证，即当用柴胡剂治之：有腹痛者，即以小柴胡汤加芍药治之，口干舌燥者更加石膏。 无菌之肠炎，下利腹痛而胸胁满者，可用四逆散。 如呕而下利，发热不止，脉数，无论便不便脓血（有似表证而服葛根汤，病无所去），则可用大柴胡汤或合调胃承气汤更下之，有黏血便者，可合桂枝茯苓丸。
林观子父，因积寒腹痛，以痧症治之而愈。 数日后，神思郁结，胸腹不快，每日食粥二三次，大便溏，日二三行，杂治二旬余，渐剧。 后一医诊之曰：伤寒之邪尚在，何误至此也。 服小柴胡八剂，别下结粪十数枚而安。 此亦脏结之类，所谓饮食如故，时时下利也。（《续名医类案·伤寒》卷一）
圆通和尚腹痛下痢，里急后重，痢下赤白。湿热痢疾也。清浊淆乱，升降失常故尔。 柴胡6g，白芍6g，甘草6g，枳壳6g，薤白30g? 二诊：痢下见瘥，四逆散加薤白30g。 按：薤白通阳温中，下气化滞，治痢功同大蒜。薤白、四逆散配伍精当，用治湿热痢疾，每多获效。（《近代名医学术经验选编·范文甫专辑》）
安某，男，38岁。 患慢性痢疾一年多，大便每日三四次，兼夹黏液，有下坠感，伴腹胀肠鸣。舌质红苔黄，脉弦。 先按厥阴下利治疗。用白头翁汤加白芍、麦冬，二剂后大便黏液明显减少，但仍腹胀肠鸣而下坠。 此属热结阳明胃肠气机不利，通因通用，宜从调胃承气汤法。 大黄9g，风化硝9g，炙甘草9g，白芍15g，川楝9g，青皮9g。 服药一剂后，大便泻出黄黑色粪垢甚多，顿觉腹中宽适。 宗前法，用调胃承气汤原方又—剂，诸症皆消。（《经方临证指南》） 夏季常见流行的细菌性痢疾，多以里急后重、肛门灼热、腹痛、便脓血为主症者，主以白头翁汤加大黄治之，腹痛要加芍药。 若脉滑而实，此痢未欲止也，或有呕，光用白头翁汤还不行，多合大柴胡汤治之。
曾治一杨左，白头翁汤证。 其脉案曰：利下，色鲜红，日二十行，无表证，渴欲饮水，脉洪大。 论曰：热利下重者。 又曰：下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。 其药味为白头翁三钱，秦皮三钱，枳实二钱，黄连五分，生甘草钱半，黄芩钱半，黄柏三钱。复诊大效。（《经方实验录》中卷） 另外，有一种痢疾俗谓“红水痢”，也属细菌性痢疾的一种，类似于霍乱，着实厉害，转眼之间人即虚脱，治之之法可采用白头翁汤加阿胶、甘草，也有用大柴胡汤加桂枝茯苓丸复合大黄牡丹皮汤的机会。要之，此种病不能总泻，必须兼祛热才行。 张某，女性，31岁，病历号493431，1965年3月10日初诊。 诉自前日开始腹泻便红白粘液，日二三次，夜七次，腹痛里急后重，恶心，纳少乏味，发冷溲黄，服西药无效，现孕已七月，有血吸虫病史。苔薄白，舌质红，脉沉细滑数。 证属湿热滞下，伤及血分，治以清热凉血，兼以祛湿导滞，与白头翁加甘草阿胶汤： 白头翁10克，黄连5克，黄柏3克，秦皮3克，甘草10克，阿胶10克（烊化） 结果：服二剂后，大便未见脓血，稍带粘液，每日二次，上方增黄连为15克，黄柏为6克，加茯苓10克，服一剂后腹痛已，大便日二次行仍稀，上方再加焦白术10克，服三剂而诸症愈。（《经方传真》） 还有一种所谓“噤口痢”者，病人不想吃，也吃不下东西，亦属难治，故有痢怕噤口之说，治之之法有用小柴胡汤的机会，或加石膏。要在不可下，此证多呕，呕多者不可下，有可下之证也不可下。（编者按：大柴胡汤证且呕而下利乃里有结实，故心下急，甚至心下痞硬；此证乃胃虚不能食，且多呕，故不可下也。两者脉亦迥异，临证当慎辨） 肠炎之为病，比较单纯，主症为肠鸣，下利不止，或大便溏，呕，心下痞或心下痞硬者，均主以三泻心汤，于此述之虽简，但实为吾人常用之良方，不可忽之，当于仲景书中求其异同。（编者按：三泻心汤证，胃病、肠系病均有之，故又重述于本部分） 关于下利，最后要提及的是虚寒阴证。凡下利胀满，汗出，或呕吐，因亡津液而致四肢厥冷者，均主以四逆汤。少阴太阴并病，至下利清谷，虚寒在里而致厥逆，主以通脉四逆类。
甲午夏，郭善臣军门驻节申江，病腹痛吐泻，舌苔白，口不干，肢冷汗多，口鼻气冷，脉来沉细而迟。 寒中太阴，中阳不司旋运。群医或主清解，或主温散。 余谓辛热通阳，犹恐力有不逮，若用清解温散，真阳即有飞越之虞。遂以四逆汤加白术主之。 制附子五钱，淡干姜三钱，炙甘草一钱，生白术二钱。 军门知医，力排众议而用余药，一啜而安。（《费绳甫医话医案》） 里有水饮，下利而心悸、头眩者，主以真武汤。
吕少堂，久官湖北，喜服热剂，乃方宜之异也。 壬午岁底旋里。癸未二月中旬，忽起腹痛泄泻，色赤无度，身热有汗不凉，舌苔糙腻。 谱伯王若怀投以清化，反加口渴神疲，腹痛似厥，脉之紧数不堪。 知是山水沉寒，痼积腹中，近回吴地，天多阴雨，湿寒相合，脾肾之阳几乎寂灭矣。 正医和所谓“雨淫腹疾”也。遂以真武汤加苡仁、木香，一剂知，二剂已。（《慎五堂治验录》） 下利腹痛，便脓血，脉微迟而毫无热象者，可用桃花汤。久泻不收、无脓血者，赤石脂禹余粮汤主之。
章某，五十岁。患痢，由夏至冬，日痢七八次，纳谷渐减，脉微弱。 余即拟桃花汤，方用赤石脂三钱，炮姜二钱，粳米五钱（炒香）。后思泻痢日久脾肾必伤，加入人参、熟附子各一钱，白术二钱。 服三剂，胃渐醒，痢减八九，再将赤石脂、炮姜各减半量，继服约十剂而愈。（《广州近代老中医医案医话选编》） 泻，虚寒在里，慢性休息痢者，乌梅丸可用。
索某，男性，57岁，初诊日期1965年7月16日。 胃脘疼，心下痞满，腹疼腹泄2年余，西医诊断为过敏性结肠炎，长期服中西药物皆罔效，近服香砂六君子汤加减，诸症更加重。 近1周来每日大便2~3次，质溏，伴见肠鸣、头疼、口苦咽干思饮，四肢逆冷，苔白腻，脉沉弦细。 证属半表半里虚寒证，寒热交错，为乌梅丸的适应证，给予汤剂： 乌梅15克，细辛6克，干姜6克，黄连6克，当归6克，制附片10克，川椒10克，桂枝10克，党参10克，黄柏6克 结果：上药服六剂，口苦减，四肢觉温，大便日1~2行。上药继服14剂，胃腹疼消除，大便日1行。（《经方传真》） 总之，对于下利，要慎辨阴阳，谨于补泻，倒施妄为，为害非浅。 文摘自《胡希恕医论医案集粹》 |
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