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作 者/刘登勇 我学经方的时间也不算短了，但在治疗有些感冒时，却往往无效，许多时候桂枝汤、麻黄汤、葛根汤、大小青龙汤轮番登场都不管用，甚至越治越重，最后多数都是患者自己服用时方中的寒凉药物来治疗。这对于痴迷于经方的我来说确实是个不小的打击，到底是古方真的不能治今病，还是我的辨证用方出现了问题呢？连个普通的感冒都治不好，学经方真正的道路在哪里呢？ 这个疑惑像块石头一样压在心头，始终没有找到好的解决办法。直到有一天，看到李冠杰老师讲解葛根芩连汤的用法时，说有半表半里热的那类感冒必须用葛根芩连汤才能治。仔细想想原来那些治疗无效的感冒，也多有牙龈肿、口唇起疱、鼻腔干、舌苔发黄等半表半里的热性症状，于是笼罩在心中的迷雾瞬间消散。之后，遇到几例这类感冒用葛根芩连汤均能治愈，且取效十分迅速。今年四月份，我自己得了一次感冒，当时脉浮、恶寒、鼻塞流涕、头痛、颈椎酸痛、嗓子痛，再仔细辨证，发现除了感冒症状外还有牙龈肿、牙龈出血、牙痛、鼻子呼气微热，这不正是葛根芩连汤治的那类感冒嘛！马上葛根芩连汤散剂3克冲服（我用的是李冠杰老师的小剂量免煎散剂），小睡一个半小时，醒来感觉诸症已去七成，疗效果然显著。晚上临睡前再服一次，第二天早上症状继续减轻，只有鼻流清涕还较多，生怕自己的老鼻炎再犯，葛根芩连汤1.5克合小青龙汤1.5克冲服，中午时分各种感冒症状全部消失。此次感冒共服药三次，服散剂9克，用时不到24小时就快速痊愈，葛根芩连汤的神奇疗效让我感到震惊，这才是经方应该有的一剂知、二剂已的疗效啊！ 《伤寒论》第34条“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”。这首方剂一直以来被用作治疗下利，很少有人用它来治疗过感冒。李冠杰老师经过潜心研究和亲身体验，给我们发掘还原出了葛根芩连汤方的证治，拓宽了本方的临床应用，很好的解决了一类以前用经方认为难治的疾病。为了能让更多的经方同道彻底认识、正常使用葛根芩连汤，在此特整理节选了李冠杰老师的相关论述： 葛根芩连汤这个方子的应用在中医历史上是一个很特殊的方剂。因为在《伤寒论证治准绳》一书中共搜集到了古今中外应用葛根芩连汤方的150例医案，其中没有一例是用来治感冒的，几乎全是用来治疗下利的。所以，中医历史上对这个方子的应用一直是有偏差的，葛根芩连汤治无表证的下利实际上是白头翁汤证。这两个方子都能治疗热性下利，但它们是有本质区别的。如果仅仅是热性下利，两个方子都可治愈，但如果是热性下利的同时又有表证的话，白头翁汤是治不了的，这正是葛根芩连汤的主治。当用葛根芩连汤来治疗单纯的热性下利时，方中的葛根一味实际只用到了其治疗热利的功能，而解表作用就等于“闲置”了。实际上在经方中白头翁汤才是为此类热利所设的专方。我们从《伤寒论证治准绳》中统计到的白头翁汤和葛根芩连汤所治下利的数据中，可以明显看出两方所治疗的下利在脉证的统计数据上没有本质的区别。也就是说长期以来，由于对葛根芩连汤证的认识不够到位，致使历代医家都把葛根芩连汤当白头翁汤来用了，而葛根芩连汤的本方证，即在半表半里热证的同时又合并表证的这类疾病，本来是葛根芩连汤的正治，但是却都被忽视了。影响到临床便出现了一种奇特的局面，当遇到单纯的热性下利时，随医家的喜好而两方取其一。但是当遇到热性下利同时又有表证时便束手无策而无以应对了，于是便到经方以外的方剂中找替代方使用，其结果就是疗效不尽如人意。 长期以来，由于在临床中多数医家都将葛根芩连汤用来治疗白头翁汤证，所以我们以上先从两方之间的鉴别点入手，来加深理解葛根芩连汤的治疗范畴。但是实际上葛根芩连汤证不仅局限于热利兼表证，它的范围还要宽一些，简单的说，凡是表证的同时又有黄连、黄芩证的情况都属于葛根芩连汤的治疗范围。在经方辨证体系中，半表半里证中的黄连、黄芩的热证是一个比较多样的症状反应群。比如：口唇起疱、牙龈肿痛、牙龈出血、牙痛，鼻中生疮、鼻中呼气热、耳鸣、耳中肿痛甚至耳聋、失眠、心烦、舌苔黄褐等等，都是属于半表半里的黄连、黄芩类药物所治的症状反应。一旦出现此类症状，若同时又有表证的情况，就都属于葛根芩连汤证的范畴，甚至包括有上述症状反应同时又有颈椎不适（即“项背强几几”）的也为该方所治。 这里实际上又涉及到了一个半表半里的热证的问题。通常情况下，大家对于柴胡证为半表半里热证的概念都比较清楚，临床中当遇到柴胡证与表证同病时，大多都能遵循经方的治疗原则，将半表半里的热证在辨证施治中置于优先的位置，或同治或先治半表半里。比如：既有柴胡证又偏于里虚同时又有表虚证的，则可与小柴胡汤合桂枝汤（即柴胡桂枝汤）；若于里实证又不可下者而合并表虚证的，则可与四逆散合桂枝汤，如此等等。但是对于黄连、黄芩类方所治的热证是属于半表半里证还是属于里证的认识却比较模糊，甚至许多医家认为这属于里热证。但是，如果我们对经方方剂和临床实际进行全面的分析之后就会发现，黄连、黄芩类寒性药物所治疗的热证与里热是有着本质区别的。比如临床中我们常会遇到这样的患者，既不能吃凉东西，食则腹痛腹泻，同时又有口唇起疱、牙龈肿痛等症状，这实际多为黄连、黄芩类药证合并理中丸证。还有另一类情况，就是患者喜冷食，且恶热多汗，口干喜饮，这明显是里热的白虎汤类方证，但是如果同时又有牙龈肿痛、口唇起疱等症状时，仅以石膏类方是不能治愈的，必须同时合并黄连、黄芩类方才能取效。这说明黄连、黄芩等寒性药物所治疗的热证不应该归为里热，而应属于半表半里的热证。其实，在经方中有很多方剂的药物组成也能证明这一点，比较典型的是“三个泻心汤”，此类方子所治的很明显都是“寒热错杂”的情况，也有称之“上热下寒”的。此类方证中必有一些热象，比如舌苔偏黄、心烦、睡眠不良等。同时也必须有寒象，比如不喜食冷等。很明显这里的热象其实就是黄连、黄芩的治疗范畴，而寒象则是干姜的治疗范畴，可见黄连、黄芩所治的热证，即所谓“上热”，应当属于半表半里，而不应当属于里。实际上，经方中的半表半里的热证大致可分为三类：一类是柴胡证；另一类是黄连、黄芩证；第三类是栀子证。（关于栀子证属半表半里的热，栀子干姜汤就是一个很好的佐证。） 在经方辨证施治中，“方证相应”、“有是证用是方”是最根本治疗方针，而在此基础之上还有一整套严格的治疗原则，其中在表证的同时如果又有半表半里证的，则要先治半表半里证然后再治表证或是同治。比如小柴胡汤证和桂枝汤证同时出现时，即可以先治小柴胡汤证，然后再治桂枝汤证，或者是两方证同时治疗（即柴胡桂枝汤证）。但是，如果先治疗桂枝汤证则就是误治，不仅表证难以治愈还可能出现其他变证。对此类治疗原则，许多经方医家都是比较熟悉的。但是对于黄连、黄芩类证对治疗表证的影响，却始终没有引起应有的重视。 实际上黄连、黄芩类证对于治疗表证的影响与柴胡证是类同的。葛根芩连汤与柴胡桂枝汤就是应对此类情况的典型方剂。比如患者既有头痛、发热、鼻塞等表证，同时又有牙龈肿痛、舌苔黄褐等半表半里的黄连、黄芩证时。临床实际证明，此时如果仅以桂枝汤、麻黄汤等解表剂治疗的话，不仅表证不能解除，反而会加重患者的病症反应或是出现其他不良变证，正确的治疗方法就是使用葛根芩连汤。当然此时如果同时还有热性下利也是没有问题的。也就是说，葛根芩连汤实际是经方医学中，应对表证的同时又有半表半里的黄连、黄芩热证的专方。虽然原文中论述的是以“利遂不止”“喘而汗出”为主要症状反应的，这其实都是本方证的一些典型且有别与其他方证的症状反应，真正最常见的表证和半表半里的热证的反应，因有方剂在后，所以被省略了。其实这在经方原著中是一种常见的论述方式。 正确理解葛根芩连汤的证治，不仅是解读经方理论中半表半里热证的一个关键点，同时也有着重要的临床意义。首先，葛根芩连汤所对应的病理要素是表证合并半表半里的热证。也就是说，在表证的同时又有热象，只要是没有石膏证和柴胡证以及栀子证的情况都属于葛根芩连汤的治疗范畴。具体的说，在有表证的同时，如果还有舌苔黄褐、牙龈肿痛、牙痛、口唇起疱、鼻中生疮等热象时，就绝无再以麻桂剂单独解表的机会了，只能以葛根芩连汤来清热解表，而且在所有经方方剂中，针对此类情况的只有葛根芩连汤一方。另有一方是黄芩汤则是以治疗下利为主的，而解表的力量很小，只有葛根芩连汤是以解表为主兼清半表半里之热同时又可以治疗热利的。但是历史上由于对于此方的证治在理解上出现了偏差，历代医家在遇到此类表证时都以银翘散、桑菊饮来治疗，虽然也有比较确切的疗效，但是远达不到葛根芩连汤的效果。站在临床的角度可以这么说，凡以前需要以银翘散、桑菊饮类方剂治疗的表证，皆属葛根芩连汤证，若改用本方治疗其疗效远好于其他方剂。 实际临床中如果能正确的理解葛根芩连汤的证治，并按经方辨证理论应用于诊疗中，便可以解决一些以前认为用经方比较难治的疾病。比如当遇到表实证同时又偏于里虚寒且兼水饮的咳嗽时，一般都会以小青龙汤予以治疗，但是此时如果患者同时还有舌苔黄褐、牙龈肿痛等症状的话，若仅与小青龙汤疗效就会很差，此时如果再合上葛根芩连汤则可取得非常满意的疗效。事实上，在葛根芩连汤证的基础上如果再伴有其他方证的话，完全可以合方应用。比如：同时有口苦，往来寒热，食欲不佳的可合小柴胡汤；若食欲正常，二便正常但偏于里实的可合四逆散；若里实且大便不通的可合大柴胡汤；若口干欲饮，饮可缓解，身无力者可合柴胡桂枝干姜汤。另外，非柴胡证者，水证明显的可合五苓散、真武汤等；有里虚寒者可合理中丸、吴茱萸汤，如此等等。解决了一个葛根芩连汤的认识问题，便进一步拓宽了经方的应用范围，并且可以提高经方的有效率。 在临床中葛根芩连汤的应用机会还是比较多的。这里仅举两例：曾有一患者寒热错杂较为明显，吃冷食则腹泻，服温补方则“上火”而出现牙龈肿痛、口唇起疱等症状，后与理中丸合葛根芩连汤而取得非常好的效果。另有一红眼病患者，输液三天不效来就诊，与四逆散合葛根芩连汤合吴茱萸汤合五苓散，服药当天症状即明显减轻，三天后痊愈。此案看似用方较为杂乱，但因患者此四方证都有，所以才能取的良效。 对葛根芩连汤的再认识，是在对经方辨证体系中的半表半里证深入研究的基础上，结合长期的临床实践而取得的。这对正确全面的理解经方医学的辨证体系，拓宽经方的治疗范围，都有一定的推动作用。 2020年5月21日于曲阜 |
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