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综述教程:锁骨骨折治疗的六大关键问题(下)

2017-03-31  尤伟夫


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摘译自Clavicle fractures. Ropars M, Thomazeau H, Huten D. Orthop Traumatol Surg Res. 2017 Feb;103(1S):S53-S59


接上文综述教程:锁骨骨折治疗的六大关键问题(上)


前言

锁骨是全身最常发生骨折的部位之一。无移位的锁骨骨折通常采用保守治疗。开放或合并血管神经损伤时则需要手术治疗。此外由高能量创伤导致的浮肩损伤、肩关节撞击症以及全身多发伤也需要进行手术治疗。


除了常规的手术指征外,有学者建议对于移位的锁骨中段骨折也应该进行手术治疗,以减少骨不连和畸形愈合的发生。而且手术治疗有利于缓解疼痛,促进术后的功能康复,但是不可避免的会出现与内固定相关的一些并发症。而对于年轻的且功能要求较高运动员,需要仔细斟酌选择合适的手术治疗方式以降低手术的风险,以达到预期的效果。


随着内固定器械进一步发展,移位的锁骨骨折,锁骨中段和远端骨折均可以采用手术治疗。而随着手术适应症扩大,关节镜辅助手段的进步,锁骨骨折的治疗效果和问题也逐渐增多。保守治疗的适应症、治疗方式以及相关的危险因素也逐渐出现,通过解剖研究选择合适的手术方式和内固定治疗各种类型的骨折也逐渐成为目前研究的热点。


03

锁骨中段骨折的绝对和相对手术指征是什么?


目前的概念


锁骨中段骨折移位>2cm,开放骨折,伴有神经血管损伤,有肩关节撞击症以及浮肩损伤时,需要进行手术治疗。



文献资料



Lazarrides纳入132例患者进行保守治疗发现,采用前后位X线胸片,比较两侧锁骨的长度。男性患者平均短缩>18mm,而女性患者平均短缩>14mm。Backus等建议采用站立位X线拍片测量(仰卧位测量可能会低估缩短的程度)。如果手术医生不能确定该采用保守或手术治疗时,可以采用CT检查进一步分析比较。


加拿大创伤骨科协会对132例移位的锁骨中段骨折患者进行研究,其中65例行钢板治疗,67例行夹板固定。钢板固定组的骨折固定时间短,骨不连和畸形愈合发生率低,Constant和DASH评分较高,术后1年患者的功能活动和满意度较高。但是钢板固定组的患者会出现相关的并发症(发生率为13.8%),如:5例患者发生皮肤刺激症,3例患者出现感染,1例患者的内固定失败。


一项纳入13项随机对照研究的Meta分析比较了保守功能治疗与手术治疗的效果,发现保守治疗的并发症发生率很高(包括:骨不连、畸形愈合、神经损伤以及再骨折等),其中骨不连和畸形愈合的发生率最高。随访>6月时,保守治疗组的Constant 和DASH评分较低,且神经症状明显较差。即便如此,Wang进行总结发现:保守治疗组除了会发生骨不连和畸形愈合外,在其他方面,保守治疗与手术治疗两者之间无显著性差异。


Liu回顾性分析804例锁骨中段骨折患者,探讨保守治疗发生骨不连的危险因素,发现共有96例(12%)患者发生骨不连。除了既有的危险因素(年龄、吸烟状况、性别)外,创伤的能量、骨折的移位和粉碎程度也会对预后产生一定的影响。但是由于锁骨骨不连的发生率较低,其确切的危险因素目前尚不确定。


锁骨骨折的另一个并发症,肩关节撞击症的发生率也较低,而且目前尚缺乏关于该类疾病的随机对照研究(一般为病例报道或回顾性研究)。Gilde发现32例锁骨骨折患者采用锁定钢板进行固定,随访时间>1年后发现13例患者恢复良好,不需要翻修或者再次手术治疗。最近的一项纳入40例患者的研究,其中16例行手术内固定,24例行保守治疗,二者在治疗效果、Constant 和DASH功能评分方面无显著性差异。而功能评分较差的情况,推测可能与肩袖组织和肩关节的固定不牢固,导致盂肱关节移位有关。


总结


应该根据每位锁骨骨折患者的具体情况以采取合适的治疗手段。对于开放骨折或者伴有神经血管损伤的锁骨骨折患者需要行急诊手术;锁骨短缩>15mm的年轻患者,尤其为粉碎性骨折,应该考虑行手术治疗,但是要注意发生骨不连的风险,需要医生与患者进行良好的沟通,医生尤其要注意可能会发生与材料固定相关的并发症。


肩关节撞击症可以行保守治疗或内固定治疗。如果伴有盂肱关节移位的发生,则需要进行手术治疗。


04

锁骨骨折内固定治疗的神经血管并发症有哪些?


目前的概念


锁骨骨折内固定治疗有损伤腋神经和臂丛神经血管组织的风险。因为术中多数时候只能通过触诊来探查骨折断端,而无法再直视下进行解剖复位和固定,因此会增加血管神经损伤的风险。


文献资料



一项纳入1350例锁骨骨折的回顾性研究,比较分别采用钢板或髓内钉进行固定的治疗效果。神经血管损伤的并发症发生率<1%(5例神经损伤,5例血管损伤)。


Galley通过解剖研究发现锁骨前侧、内侧2/3(锁骨最狭窄,平均约为12mm)部分,其发生血管损伤的危险性最大。术中需要特别注意螺钉钻孔的方向(应垂直钻孔)和钻孔的深度(应<25mm)。在锁骨最内侧固定钻孔时(由于周围神经血管和软组织被抬高,并且向后移位),可能会对颈总动脉(尤其是颈内静脉)造成危险。因为其位于距锁骨最窄处5mm的位置,该位置锁骨的平均直径为20mm。除了有损伤邻近血管的风险,研究表明锁骨的直径也存在变异,术中钻孔时需要仔细操作,需要根据不同的钻孔长度采取合适的预防措施和固定方式。


Robinson等将锁骨等分为8部分,通过CT扫描来研究不同部分的神经血管结构。内侧为1号,外侧为8号。锁骨下静脉距离锁骨5mm,锁骨下动脉神经丛距离锁骨2cm远。总体上神经结构组织距离锁骨约2cm。除了外侧第5部分外,所有的神经血管结构均距离锁骨约2cm,并且随距离增加其间距也在逐渐增大,锁骨的最外侧部分距离肩锁关节线≥4.5cm。


Sinha对安全区和钢板螺钉的进钉点进行分析。矢状面重建可以显示最佳的钻孔距离和钻孔角度。锁骨内侧固定时需要将钢板放置在锁骨上方(而不是前侧)进行固定。术中固定锁骨内侧时,需要注意钻孔角度的变化。


最后,置入钢板时有损伤深部神经血管的风险(发生率约为83%),并且会产生手术疤痕。可能会损伤的结构组织包括:锁骨上神经浅支、锁骨上表面、肩关节前内侧、和锁骨外侧壁区域等。


总结


尽管神经血管损伤的并发症比较少见,但是在解剖学研究的辅助下可以显示锁骨的局部血管结构。当对不同部位的锁骨骨折进行钢板固定时,根据解剖结构以及周围血管结构的特性,可以选择将钢板置于锁骨最内侧的上方和内侧的前方。同时注意固定位置越靠内,钻孔时就越靠下和外侧,越贴近水平方向。术中通过测深以选择合适长度的螺钉。虽然神经结构组织距离锁骨较远,但是对于骨不连和畸形愈合的患者,再次手术时需要多加注意该部位神经结构组织的变化。


05

锁骨中段骨折应该使用钢板还是髓内钉固定?


目前的概念


钢板是治疗移位型锁骨中段骨折的金标准。而髓内钉骨不连和材料相关的并发症(如:不能旋转控制)发生率较高,而且还会发生内植物移位导致神经血管的损伤等。


文献资料


手术方案确定后,采用何种固定方式需要医生和患者共同协商决定。髓内钉固定的优点是微创,手术疤痕小,住院时间短。但是旋转稳定性较差,进钉点会留有瘢痕等,而且通常需要二次手术取出内固定,以防发生移位。


钢板内固定可以采用微创技术(包括LISS和MIPO),标准的动力加压钢板(DCP)或解剖型钢板进行固定。一般不推荐使用1/3管型钢板(见图5所示),因为有发生钢板断裂、皮肤坏死和感染的风险。


图5所示。锁骨骨折后采用1/3管型钢板固定失败。A. 复位后X线片;B. 术后3月发生移位;C. 术后5月钢板断裂;D. 锁定钢板翻修后1年,愈合良好。


目前已经有多项研究来比较钢板固定和髓内钉固定治疗锁骨骨折的利与弊。Andrade-Silva进行的一项前瞻性随机对照研究,共纳入59例移位型锁骨中段骨折患者,发现二者在DASH 和Constant score评分、术后疼痛以及固定时间方面无明显差异。


Saha进行的一项前瞻性对照研究,共纳入80例移位型锁骨中段骨折患者,发现髓内钉组术中失血少,手术时间短、固定快,Constant评分与钢板组相当,但是髓内钉组发生短缩比钢板固定组平均多3mm。尽管两组之间没有统计学差异。但是钢板规定组发生感染的趋势较高,髓内钉固定组患者出现不适感较多。


Wang进行的一项纳入13篇随机对照研究,共421例锁骨骨折的Meta分析发现,钢板固定和髓内钉固定,二者在骨不连、畸形愈合,相关并发症、DASH和Constant评分以及患者的满意度方面无显著性差异。建议术者根据自己熟悉的技术和操作选择手术固定方式。


总结


钢板和髓内钉的并发症发生率相当。钢板发生感染的风险较低。但是在骨不连、畸形愈合的发生率方面,二者相似。术者尽量选择自己熟悉的技术和操作进行固定。至于钢板的放置位置(前方或上方)需要进行等级较高的Meta分析以便得出结论。而在钢板的类型方面,Wang报道DCP(6%)发生骨不连的概率比LCP或重建钢板(1%)要高,但是重建钢板发生畸形愈合的概率较高(6%)。


06


锁骨远端骨折不同的治疗方法的效果有什么不同?

目前的概念


Neer I型(骨折但无韧带损伤)或Neer III型(骨折伴有肩锁关节脱位)锁骨远端骨折通常采用保守治疗。而Neer II型锁骨远端骨折(骨折伴有喙锁韧带的撕裂)通常需要手术治疗,但是采用何种方式进行治疗目前尚未统一。


文献资料


目前锁骨远端骨折可以选择多种治疗方式进行固定。可以选择坚强固定(如:锁骨钩钢板、专用的锁骨解剖型钢板或桡骨远端锁定钢板),弹性固定(如:克氏针,张力带,骨科缝线固定)。可以切开或在关节镜辅助下重建肩锁关节韧带。另外还可以采用跨肩锁关节的张力带,肩峰下钢板,克氏针进行跨肩锁关节固定。Sambandam等进行研究发现Neer II型不稳定骨折骨不连的发生率较高,通常需要再次手术进行治疗。


对于锁骨远端的小骨折块进行固定,可以选择锁定钢板或肩峰下钩钢板(或克氏针)进行固定。但是目前尚无Meta分析比较二者的效果。Shin等进行的一项前瞻性研究,共纳入25例Neer II型锁骨骨折的患者,单独使用钢板固定锁骨骨折而不对韧带进行重建。术后发现患侧比健侧的喙锁关节的距离平均长10%,但是在UCLA功能评分和Constant评分方面,二者没有显著性差异。


Zhang等进行回顾性研究,分别进行36例锁定钢板固定和30例肩峰下钩钢板固定,分析比较影像学和临床固定的效果。发现锁定钢板的并发症发生率较低,患者的耐受性较好,恢复正常工作快,在Constant评分方面,二者无显著性差异。而肩峰下钩钢板的不舒适率较高,通常需要二次手术取出。而且有发生肩峰溶解的风险。


Loriaut报道的一项纳入21例Neer II型锁骨骨折的研究,在关节镜辅助下采用双纽扣钢板(Double Endobutton)进行固定,平均随访35月,所有骨折均愈合,其中仅有一例发生内固定失效,术后随访平均Constant评分为95分。超过80%的患者能够重返工作岗位和恢复运动,可以达到术前的活动水平。


Oh比较了不同类型内固定的固定效果,共纳入21项研究(425例患者),总结发现:保守治疗组骨不连的发生率为33.3%(而手术治疗组为1.6%),并发症的发生率为22.2%。其中锁骨钩钢板整体的并发症发生率较高(40.7%),克氏针/张力带的并发症发生率为20%,而单独的喙锁固定的并发症发生率最低为4.9%。其中最常见的并发症是锁骨钩钢板导致的疼痛和不适(8%),以及克氏针/张力带固定导致的感染(7.5%)和复位丢失(7.5%)


总结


目前报道的所有锁骨骨折的固定技术各有利弊,哪种治疗方式更优尚未达成统一。如果远端的骨折块完整,那么建议使用锁定钢板进行固定;也可以采用锁骨钩钢板取得相同的治疗效果,但是锁骨钩钢板需要再次手术取出,并且有发生肩锁关节骨性关节炎和肩峰溶解的风险。如果远端的骨折块不完整或者伴有喙锁韧带的损伤,则需要考虑在关节镜辅助下进行韧带重建,稳定固定/不固定肩锁关节。同时注意关节镜下重建喙锁韧带可以显著降低术后并发症的风险,如果医生有经验,则需要对其进行一期修复重建。


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