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作为一名临床医生，失眠患者是我们经常会遇到的，尤其是在值班之时，若是没有妥善处理好，或许我们也将彻夜难眠。 在临床工作中，经常可以看到每位医生都有自己的用药习惯，有用「阿普唑仑」的、有用「劳拉西泮、氯硝西泮」的、有用「佐匹克隆」的、有用「唑吡坦」的、有用「百乐眠」的、也有静脉用「地西泮」的。 这么多安眠药，到底要怎么用啊！ 在神经内科时，曾遇一重症患者因夜间烦躁，值班医生按往常予「安定」静推，患者不久便呼吸抑制急须抢救的例子。 对于这些坑这些雷，我们到底应该怎样避免去跳避免去踩？ 指南怎么说? 这个时候指南就该出场了。 纵观中外各路最新指南，针对成人慢性失眠障碍患者，均建议「失眠认知行为治疗作为改善失眠症状的初始治疗」。 那么问题来了，我一个值班医生不可能大半夜和你唠嗑进行睡眠卫生教育啊！即使知道做了教育，病人也听不进去，大半夜的还让不让人睡了！ 因此，对于值班医生来说，当遇到失眠患者时，都希望能尽快处理完。但同时，不管遇到什么症状，我们都需要考虑其原因并排除相关急重症再进行处理。 失眠也不例外。 在处理之前也要首先排除继发性失眠的可能。比如躯体疾病、精神障碍、精神活性药物使用等。 例如，我昨天夜班时就遇见过一患者近日夜间睡眠一直较差，但他也都有遵嘱服用「劳拉西泮」和「唑吡坦」，夜间睡眠仍不能改善。追问详细情况发现主要是由于夜间咳嗽明显所致，后予对症处理，睡眠改善。 由此可见，可能有不少医生对于失眠的处理确实有些疏忽。 失眠如何用药？ 在排除继发性失眠后或对于原发疾病无法进行很好处理时，失眠药物才正式上场。 根据《2012 中国成人失眠诊断与治疗指南》，原发性失眠药物治疗首选新型非苯二氮?类药物（non-BZDs），如唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎来普隆（II 级推荐）。 基于唑吡坦的临床试验结果认为，以上药物是可以根据睡眠需求「按需」服用的（II 级推荐）。针对老年患者，需要注意的就是治疗剂量应从最小有效剂量开始。 当首选药物无效或无法依从时，则考虑更换为另一种短、中效的苯二氮卓受体激动剂（BZRAs）或褪黑素受体激动剂（II 级推荐）。 对于病房中常见的伴有呼吸系统疾病患者，因为苯二氮?类药物（BZDs）存在呼吸抑制等不良反应，其使用范围受限，但 non-BZDs 受体选择性强，次晨残余作用发生率低。因此，针对稳定期轻中度 COPD 的失眠患者，可以使用唑吡坦和佐匹克隆治疗。目前尚未发现其有呼吸功能不良反应的报道。 由于 non-BZDs 受体选择性强，基本没有抗焦虑作用，对于不少伴有焦虑的失眠患者，传统苯二氮?类药物还是可以发挥其显著效果，但在选择上注意选用短中效药物，如「阿普唑仑（半衰期 12～15 小时）」、「劳拉西泮（半衰期 10～20 小时）」等。 这里提醒一下，地西泮、氯硝西泮可是长效药物来的，宿醉效果明显。 在以上所述的常用药物中，包括「唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆、阿普唑仑及劳拉西泮」，针对入睡困难或睡眠维持障碍均有明显改善作用。 而「扎来普隆」主要适用的是入睡困难的患者。 对于老年患者，需特别注意慎用苯二氮?类药物（BZDs），因为该类药可引起肌张力降低而增加跌倒等意外伤害可能。 对于其他药物的详细相关适应症以及不良反应可见附表，就不一一详述。 最后总结一下，首选药物治疗是针对值班时而言的，但平常针对失眠患者管理时，还是首选非药物治疗，不要一言不合就提药。希望大家不管值不值班都有好觉睡！ 本文作者：罗小锋，南方医科大学珠江医院全科 |
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