肝硬化食管胃底静脉曲张的内镜诊治——从指南到临床实践

近20年来，肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血（EVB）的药物及内镜治疗成绩显著，其6周内病死率为15%~20%，但Child-Pugh C级肝硬化患者EVB住院病死率仍高达30%~40%。迄今，内镜是国内外指南推荐的肝硬化EVB患者诊断与治疗的主要方法，在临床实践得到了广泛的应用。但是，任何指南都不是强制标准，在实际临床工作中，临床医生应该根据指南推荐意见及证据级别、医院综合专业技术支撑条件、医生经验及患者和(或)家属的意愿，结合新的临床研究证据及新的理念，制订科学合理、个性化的临床诊断与治疗策略，最大程度的提高临床诊治效益，避免并发症及不良事件的发生。

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内镜诊治的时机

内镜作为一种微侵入性的诊断、治疗措施，仍是作为筛查与诊断肝硬化食管胃底静脉曲张的金标准。一项Meta分析显示，胶囊内镜检查用于诊断食管胃底静脉曲张的敏感度和特异度分别为83%和85%。相比于胃镜检查，胶囊内镜耐受性良好，但其在评估静脉曲张的存在、大小和红色征等方面仍不理想。

超声内镜可在内镜检查的基础上，提供更多解剖及血液动力学信息，如食管胃底静脉曲张解剖结构、交通支和血流量的改变，但操作难度较大，不容易在基层医院推广。因此，临床常规进行消化内镜筛查是否存在食管胃底静脉曲张及其严重程度。

国内外指南推荐，初次临床确诊肝硬化的患者或无静脉曲张的代偿期肝硬化患者，每2年进行1次胃镜筛查，轻度静脉曲张或失代偿期肝硬化患者每年进行1次胃镜筛查。一旦发现静脉曲张有出血的风险，早期内镜套扎治疗可以显著提高静脉曲张消失率及安全性。对于肝硬化伴急性EVB患者，2015年英国指南及Baveno Ⅵ均推荐12 h内进行内镜检查，但是由于国内绝大多数医院急诊内镜开放时间有限，2015年国内指南建议在出血12~24 h内进行胃镜检查。

早期内镜检查可以降低肝硬化EVB患者6个月病死率。Kondo等前瞻性研究了48例肝硬化食管静脉曲张经内镜硬化剂及氩气凝固治疗后静脉曲张消失患者，随访1、3年累计静脉曲张复发率/再出血率及生存率分别为25.5%/5.6%、95.2% 和62.4%/23.1%、71.9%。因此，初次内镜治疗后，2~4周需要序贯或重复行内镜下食管静脉曲张套扎术（EVL）、内镜下食管静脉曲张硬化治疗（EVS)或组织胶注射治疗，直到静脉曲张消失或基本消失。内镜治疗使静脉曲张消失或基本消失后，6~12个月内镜检查以观察食管胃底静脉曲张是否复发。

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内镜治疗方法选择

肝硬化食管胃底静脉曲张无论轻、中、重度，只要存在出血风险，就可以进行内镜治疗。因此，内镜诊断时，描述静脉曲张的直径与出血风险，对于确定内镜治疗的时机与方法具有较好的指导作用。

近期一项荟萃分析显示，在病死率及静脉曲张再出血率方面，EVL优于EVS。一项多中心、随机、对照试验将卡维地洛和EVL的预防效果进行了对比，结果显示服用卡维地洛组的首次出血率低于EVL组，两组病死率、出血相关病死率均无统计学差异。对于二级预防的患者，非选择性β受体阻滞剂（如心得安、卡维地络）联合内镜治疗安全、有效，近期再出血率低。

近年来临床研究显示，EVL序贯EVS或组织胶注射，可以显著提高静脉曲张消失率，降低再出血率。因此，非选择性β受体阻滞剂联合内镜治疗被国内外指南推荐为标准的二级预防方法。最近，Bhardwaj等随机观察了140例非酒精性脂肪性肝硬化轻度静脉曲张患者应用卡维地洛治疗，间隔6个月复查内镜，随访2年卡维地洛组79.4%患者静脉曲张无进展，肝静脉压力梯度（HVPG）下降8.3%，对照组增加0.33%。首次证明了非选择性β受体阻滞剂可以预防肝硬化静脉曲张的进展。

对于孤立胃底静脉曲张出血内镜组织胶“三明治夹心”注射（50%葡萄糖 组织胶或乙氧硬化醇 组织胶）均是有效、安全的方法，与经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）效果相似或近期再出血率较高，但TIPS有更多严重的并发症。Child-Pugh A/B级患者，外科手术也安全有效，而内镜组织胶注射方法预防胃静脉曲张再出血较非选择性β受体阻滞剂更有效。因此，在临床如何选择合适的治疗方法，应该根据医院的条件、医生的经验及患者或家属的意愿综合决策。

本文节选自：

丁惠国， 张世斌， 李磊， 等. 肝硬化食管胃底静脉曲张的内镜诊断治疗——从指南到临床实践［J］. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(3): 454-457.