中华医学会肝病学分会 中华医学会消化病学分会 中华医学会内镜学分会
本指南旨在帮助医生在肝硬化门静脉高压EVB的诊疗和预防工作中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决肝硬化门静脉高压EVB诊治中的所有临床问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定全面合理的诊疗方案。 1食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）的防治包括：(1) 预防首次EVB (一级预防)；(2) 控制急性EVB；(3)预防再次EVB (二级预防)；(4)改善肝脏功能储备（A，1）。2胃镜检查是诊断GOV和EVB的金标准,在胃镜检查时，应该对食管胃静脉曲张进行分级，应指出静脉曲张轻、中、重度及曲张静脉所在的部位、直径、有无危险因素等（A，1）。B超、CT、核磁共振、肝弹性检测可用于临床门静脉高压症的辅助诊断（B，1）。3初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查以筛查其是否存在食管胃静脉曲张（GOV）及其严重程度（B，1）。建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2年检查1次胃镜（C，1），有轻度静脉曲张每年检查1次胃镜。失代偿期肝硬化患者0.5-1年检查1次胃镜（C，1）。4有条件的医院可进行HVPG检测，HVPG＞5mmHg存在门脉高压， HVPG＞10mmHg可发生静脉曲张，HVPG＞12 mmHg可发生EVB，HVPG＞20mmHg 提示预后不良（A，1）。5不推荐无食管静脉曲张者使用非选择性β受体阻滞剂用于一级预防（B，1）。6轻度食管静脉曲张若Child-Pugh B、C级或红色征阳性，推荐使用非选择性β受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血（B，1）。出血风险不大时，不推荐使用非选择性β受体阻滞剂（B，2）。对于轻度食管静脉曲张未使用非选择性β受体阻滞剂者，应定期复查胃镜（B，1）。7中、重度食管静脉曲张、出血风险较大者（Child-Pugh B、C级或红色征阳性），推荐使用非选择性β受体阻滞剂或EVL预防首次静脉曲张出血（A，1）。出血风险不大者，首选非选择性β受体阻滞剂，对非选择性β受体阻滞剂有禁忌症、不耐受或依从性差者可选EVL（B，2）。8普萘洛尔起始剂量为10 mg、每日2次，可渐增至最大耐受剂量；卡维地洛起始剂量为6.25mg、每日1次，如耐受可于1周后增至12.5mg、每日1次；纳多洛尔起始剂量20mg、每日1次，渐增至最大耐受剂量，应长期使用。应答达标的标准：HVPG≤12mmHg以下或较基线水平下降≥10%。应用普萘洛尔或纳多洛尔的患者，若不能检测HVPG应答，则应使静息心率下降到基础心率的75%或静息心率达50-60次/min（A，1）。9不推荐单独应用硝酸酯类药物或与非选择性β受体阻滞剂联用进行一级预防（A，2）。不推荐血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素II受体拮抗剂（ACEI/ARB）类药物进行一级预防（B，2）。不推荐螺内酯用于一级预防（C，2）。10不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防（B，1）。不推荐各种外科手术和TIPS用于一级预防（A，2）。不推荐EVL联合非选择性β受体阻滞剂同时用于一级预防（C，2）。11推荐非选择性β受体阻滞剂用于胃静脉曲张出血的一级预防（B，2）。12根据LDRf分型进行治疗时机选择：Rf0, D0.3：(一级预防)不治疗，每年一次内镜检查； D1.0：择期EVL，或每半年一次内镜检查（B，1）。D1.5：食管静脉曲张择期EIS+贲门部组织胶注射，或每3个月到半年一次内镜检查；食管以外曲张静脉组织胶注射，或每3个月到半年一次内镜检查（C，2）。Rfl ，3个月内进行治疗。13急性食管胃静脉曲张出血，生长抑素及其类似物、特利加压素均推荐作为一线治疗方法，疗程3-5天。(A，1)14抗生素可降低食管胃静脉曲张再出血率及出血相关病死率，作为肝硬化急性食管胃静脉曲张出血的辅助治疗。（A，1）15PPI可提高止血成功率、减少内镜治疗后溃疡及近期再出血率，作为合并胃黏膜病变或内镜治疗后的辅助治疗（B，1）。16生长抑素及其类似物、特利加压素辅助内镜治疗，可提高内镜治疗的安全性和效果，降低内镜治疗后近期再出血率，一般应用不超过72小时。（A，1）17药物治疗失败者，根据医院现有的技术条件和医生的经验，早期实施内镜或TIPS治疗（B，1）。对于Child评分B级或小于14分的C级患者，在行最初的内镜或药物止血后72小时（最好24小时内）可考虑行TIPS治疗。（C，2）18三腔二囊管压迫止血可作为药物或内镜治疗失败或无条件进行内镜/TIPS治疗的挽救治疗方法。(B，1)（三腔二囊管压迫应在药物或内镜治疗失败后即使用，在血液动力学稳定后行TIPS或再次内镜下治疗）19麻醉插管及ICU可提高急诊内镜治疗食管胃静脉曲张出血的效果和安全性。（B，2）20Child-Pugh A/B级患者，药物或内镜治疗失败者，早期外科手术仍是控制急性食管胃静脉曲张出血的有效方法。（A，1）21未接受一级预防的患者，二级预防可选择非选择性β受体阻滞剂或内镜单独治疗（A，2）或二者联合治疗(A，1)。22对于已接受非选择性β受体阻滞剂一级预防应答差的患者或不能耐受者，可改为内镜治疗(B，1) 。如果内镜或外科手术治疗不可及，可以联合应用ISMN（B，2）。23TIPS、外科手术可作为 Child-Pugh A/B 级患者药物或内镜治疗失败的挽救治疗 (B，1)，根据医院的条件和医生的经验选择。TIPS应使用聚四氟乙烯覆膜支架（A，1）。24Child-Pugh C级者优先进入肝脏移植等待名单，根据医院的条件和医生的经验，选择合适的二级预防方法作为肝移植的“桥梁” (B，1)。25肝硬化合并顽固性腹水者，无论一级或二级预防均禁用非选择性β受体阻滞剂（B，1)。26内镜下组织胶注射比非选择性β受体阻滞剂一级预防Lg型胃静脉曲张出血更有效，应根据医师经验、患者的意愿选择何种治疗方法（C，1）。27Child-Pugh A/B 级患者，内镜下组织黏合剂注射（B，1）、外科手术（A,1）、TIPS（B，1），均能有效的控制Lg型胃静脉曲张急性出血及预防再出血。28Leg型胃静脉曲张的一级、二级预防方法同食管静脉曲张(C，2)。29需重视对原发疾病的治疗，如抗病毒和抗肝纤维化等治疗（A，1）。扶正化瘀胶囊、安络化纤丸、复方鳖甲软肝片等中药可用于缓解肝纤维化、肝硬化及GOV等（B，1）。
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