胃食管静脉曲张破裂出血（esophagogastric variceal bleeding，EVB）是最常见的消化系统急症，其治疗方法主要有循环复苏、药物治疗、营养支持、内镜治疗、介入放射学治疗、经颈静脉肝内门体分流术等[1]。其中预防与治疗药物主要有血管活性药物、抗菌药物、质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）、β 受体阻滞剂，那么这些药物如何选用呢？一、血管活性药物 1. 特利加压素 血管加压素及其类似物特利加压素为内脏血管收缩剂，可激活血管平滑肌 V1 受体，减少内脏器官血流、降低门静脉压，有效控制急性静脉曲张出血，并可降低出血相关的病死率，对全身血流动力学影响较小[1~6,8]。 《特利加压素在肝硬化并发症临床应用的实践指导（2021）》（2022 年）中指出，特利加压素推荐用于治疗肝硬化急性食管胃静脉曲张出血；对肝硬化急性消化道出血合并肾功能不全者，可优先考虑使用特利加压素治疗；对肝硬化急性消化道出血者，若怀疑食管胃静脉曲张破裂是出血来源，可在内镜检查前考虑使用特利加压素。 特利加压素不良反应主要是胃肠道反应包括恶心、腹痛、腹泻、肠道缺血，电解质紊乱（抗利尿作用）如低钾血症、低钠血症，心血管不良事件主要包括心肌缺血、心律失常、心绞痛、心肌梗死、高血压，呼吸系统不良事件主要包括呼吸困难、呼吸窘迫等，及皮肤及皮下组织缺血等[4]。 2. 生长抑素、奥曲肽 生长抑素类似物如生长抑素或奥曲肽（八肽）可作用于内脏血管平滑肌，减少内脏血流、降低门静脉压力，并抑制胃酸和胃蛋白酶、胃肠道和胰肽类激素分泌，局部收缩血管、减少门静脉血流[1~3,5~8]。 生长抑素不良反应有恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腹痛、头晕、头痛、乏力、心悸、血压升高、心动过缓、血糖异常、胸闷、呼吸困难、呼吸急促、局部麻木、静脉炎等[9]。奥曲肽不良反应有恶心、呕吐、胃肠胀气、腹泻、腹痛、便秘、肝功能异常、头晕、头痛、血糖异常、泥沙样胆结石等（说明书）。 二、抗菌药物 预防性使用抗菌药物可降低细菌感染的风险（尤其是自发性细菌性腹膜炎），同时肝硬化急性静脉曲张破裂出血者活动性出血时常有胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，抗菌药物有助于止血，降低静脉曲张再出血率和病死率，提高生存率[1~3,5~6]。
（点击图片查看大图） 喹诺酮类药物可引起头晕、头痛、室性心律失常、Q-T 间期延长、尖端扭转室速、主动脉瘤和主动脉夹层的风险（使用后 2 个月内）增加、糖代谢异常、意识障碍或精神异常、抽搐、肌腱炎、肌腱断裂、光敏反应等。 重症肌无力者、有周围神经病变病史者、已有 Q-T 间期延长者避免使用，癫痫者及有癫痫病史者慎用[10~13]。 三、质子泵抑制剂（PPI） 质子泵抑制剂（PPI）如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等，主要用于急性胃食管曲张静脉破裂出血（EVB）的治疗，可抑酸，提高胃液 pH 值，并促进血小板聚集和纤维蛋白凝块形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，提高止血成功率，减少内镜治疗后溃疡及近期再出血率[1~3,5~8,14~16]。 不良反应有恶心、胃肠胀气、腹痛、腹泻、便秘、肝功能障碍、肌痛、血小板减少、粒细胞缺乏症、头痛、间质性肾炎等[17]。奥美拉唑有轻度的抗雄激素作用，停药后可恢复正常[16]。正使用氯吡格雷者，若联用 PPI，可考虑选用泮托拉唑或雷贝拉唑[14,18]。 四、β 受体阻滞剂 非选择性 β 受体阻滞剂（nonselective beta blocker，NSBB）如普萘洛尔、卡维地洛，可降低门静脉压力，收缩内脏血管，减少肝硬化者静脉曲张破裂出血的风险。主要用于出血风险大的胃食管静脉曲张破裂出血（EVB）的预防治疗[1~3,5~6,8]。
（点击图片查看大图） 不良反应有心动过缓、肝功能异常、眩晕、神智模糊、精神抑郁、充血性心衰、发热和咽痛（粒细胞缺乏）、支气管痉挛、呼吸困难、出血倾向（血小板减小）、雷诺征样反应等[19~20]。急性出血期禁用 β 受体阻滞剂[6]。血压过低时停用 NSBB[1]。禁用于窦性心动过缓、心功能衰竭、房室传导阻滞、支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、胰岛素依赖性糖尿病、低血压、外周血管病变、雷诺综合征者[19~20]。 策划：舟雨 投稿邮箱：docchunhua@163.com 参考文献（上下滑动查看完整内容） 1. 慕永.肝硬化胃食管静脉曲张破裂出血的中西医结合诊疗进展[J].临床肝胆病杂志,2022,38(9):1962-1966 2. 肝硬化诊治指南[J].临床肝胆病杂志,2019,35(11):2408-2418 3. 肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识（2019版）[J].中华外科杂志,2019,57(12):885-890 4. 特利加压素在肝硬化并发症临床应用的实践指导（2021）[J].临床肝胆病杂志,2022,38(8):1733-1738 5. 肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识（2015）[J].中国实用外科杂志,2015,35(10):1086-1089 6. 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南[J].临床肝胆病杂志,2016,32(2):203-214 7. 急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识[J].中国急救医学,2015,35(10):865-869 8. 肝硬化门静脉高压症多学科诊治（基于肝静脉压力梯度）专家共识[J].临床肝胆病杂志,2021,37(9):2037-2041 9. 国家药监局关于修订注射用生长抑素说明书的公告（2021年第85号） 10. 合理应用喹诺酮类抗菌药物治疗下呼吸道感染专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2009,32(9):646-65311. 国家食品药品监督管理总局关于修订全身用氟喹诺酮类药品说明书的公告（2017年第79号） 12. 药品不良反应信息通报（第58期）关注氟喹诺酮类药品的严重不良反应.2013年11月21日13. 国家药监局关于修订全身用氟喹诺酮类药品说明书的公告（2021年第44号） 14. 质子泵抑制剂优化应用专家共识[J].中国医院药学杂志,2020 15. 质子泵抑制剂临床应用指导原则（2020年版）[J].2020 16. 质子泵抑制剂预防性应用专家共识(2018)[J].中国医师杂志,2018,20(12):1775-1778 17. 陈新谦等.陈新谦新编药物学[M].北京:人民卫生出版社,2018:545-548 18. 老年人多重用药安全管理专家共识[J].中国糖尿病杂志,2018,26(9):714 19. 口服普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤专家共识[J].中华小儿外科杂志,2019,40(10):865-869 20. 甲状腺功能亢进症基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志,2021,20(5):515-518 |
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